关世荣
糖尿病属于慢性代谢性炎症性疾病，患者可表现出高血糖、胰岛素抵抗等特征，典型症状为三高一少[1]。糖尿病分为1 型糖尿病和2 型糖尿病，此病起病原因较多，例如不健康的饮食习惯、超重等。糖尿病本身易引起多种并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒等，其中糖尿病足是糖尿病神经病变，属于末梢神经感觉障碍，动脉硬化后，引起足部周围小动脉闭塞，或因血流不畅而发生感染，引起足部疼痛、溃疡[2-3]。现代临床治疗糖尿病足包括下肢动脉旁路移植、干细胞移植等，虽然可以缓解病情，但对于下肢微循环并没有根本性改善，后期患者还可能面临截肢的风险[4-5]。自从微创截骨手术进入临床应用，治疗糖尿病足取得了良好的效果，其中大部分为胫骨横向骨搬移术，由于手术性质特殊，术后易出现皮肤感染[6]，因此本研究重点观察此手术的后续疗效。本研究旨在探讨微创截骨治疗糖尿病足的效果及对足趾血运的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2020 年2 月于阳江市人民医院进行微创截骨治疗的80 例糖尿病足患者，均为单足。纳入标准：（1）符合文献[7]《糖尿病足临床研究图解》中糖尿病足的诊断标准；（2）无合并其他重要脏器如肝、肾等功能衰竭或受损；（3）无合并恶性肿瘤；（4）空腹血糖在8.0 mmol/L 以下，餐后血糖水平在10.0 mmol/L 以下。排除标准：（1）存在免疫系统疾病、人类免疫缺陷病毒感染等；（2）存在沟通障碍；（3）临床资料不完整；（4）患肢腘动脉及以上血管堵塞，不符合手术条件。按随机数字表法将患者分为观察组40 例和对照组40 例。所有患者均对本研究均知情同意，研究方案经医院伦理委员会批准执行。
1.2 方法 对照组给予负压辅助创面愈合技术治疗，准备智能化控制的负压吸引装置，在患者患肢处覆盖专供负压辅助创面愈合技术治疗的敷料，在患者伤口处产生负压与正压（压力为1 个大气压）交替状态，负压时间5 min，正压时间2 min，从而起到促进伤口愈合的效果，24 h 连续治疗，持续治疗1 周。
观察组行微创截骨术，手术方法为：先协助患者摆好体位，医师常规消毒、铺巾。做好术前各种准备工作，阻滞坐骨神经联合股神经，将胫骨内前方中下段作为截骨处，截骨骨块大小应根据患者糖尿病足感染情况及骨长确定，一般为1.0 cm×1.5 cm×2 cm，做出微创切口，分离皮下组织，暴露出需截骨区域，在截骨区域周围钻孔，切开骨皮质，截骨过程中应注意保护患者骨组织及髓腔内容物，保证股内膜的连续性和完整性，保障骨骼可恢复正常功能，在截骨块上插入牵引针，在胫骨上、下端插入2 根4 mm 固定针，两根针需处于平行位置，调整好胫骨位置，标记骨搬移方向，消毒、清洗切口，按顺序缝合骨膜、皮下组织、皮肤等，皮肤切口应用无菌敷料保护。后行患肢清创术，并使用持续负压引流，应将清创出的坏死组织进行细菌培养，确定致病菌种类。术后应密切观察患者生命体征，必要时给予吸氧，准确记录患者术后排气时间，抬高患肢，以利于静脉回流，起到消肿作用，严格控制患者血糖，创口应每日进行消毒、换药，先换洁净的骨创面，后换感染创面，预防感染。术后次日复查X 光，术后第5 天进行骨搬移，每天以1 mm 长度进行横向搬移骨块，共4 次，术后2 周复查X 光，在3 d 后每日向反方向搬移1 mm，共4 次，2 周后再次复查X 光，复位后继续固定8 周，再次复查X 线片，初步愈合后即可拆除外固定架。
1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组治疗效果。随访两组患者至出院后1 年，观察记录创面愈合情况，分为痊愈、显效、有效、无效，其中治疗后创面愈合完整为痊愈；治疗后创面愈合80%以上为显效；治疗12 周后创面愈合40%～80%为有效；治疗后创面愈合40%以下为无效。总有效=痊愈+显效+有效。统计两组患者一年后保肢率，保肢即保留肢体的一种医疗手段。（2）比较两组疼痛评分、踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度。疼痛应用数字疼痛评分法（NRS），0～10 分，选出最能代表患者切口疼痛程度的数字，均评估3 次，将每次数值疼痛评分累加取均值，评价疼痛状况[8]。踝肱指数是指踝部动脉压与肱动脉压的比值，正常范围为0.9～1.3。皮温在28.0～33.0 ℃范围内为正常。足背动脉及胫后动脉血流平均速度运用彩色超声多普勒检测，仪器由大为（江苏）有限公司提供。（3）比较两组不良情况，包括肌肉痉挛、肤色是否发紫。
1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0 软件分析处理数据，计量资料均以（）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组治疗效果比较 观察组创面愈合总有效率、1 年后保肢率均高于对照组，差异均有统计学意义（χ2=4.114、6.667，P＜0.05），见表2。
表2 两组治疗效果比较[例（%）]
2.3 两组疼痛评分、踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度比较 治疗前，两组疼痛评分、踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组疼痛评分均低于治疗前，踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度均高于治疗前，且观察组疼痛评分低于对照组，踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组疼痛评分、踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度比较（）
表3 两组疼痛评分、踝肱指数、患肢皮温、足背和胫后动脉血流平均速度比较（）
表3 （续）
2.4 两组不良情况比较 治疗后，观察组肌肉痉挛、肤色青紫发生率均低于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组不良情况比较[例（%）]
3 讨论
糖尿病属于高血糖代谢性疾病，机体长期处于高血糖状态可引起眼部、心、肾、血管等受损，此病存在明显的遗传性[9]。糖尿病足是糖尿病并发症中十分严重的一种，糖尿病患者患肢缺血、神经病变、感染均为糖尿病足的发病因素，患者下肢动脉受到破坏而失去正常结构与功能，后期患者将面临截肢的风险，给其家庭及社会带来沉重负担[10-11]。
现临床对糖尿病的治疗多为药物治疗，保持患者血糖在正常范围内，糖尿病足的治疗方法有敷料换药、手术清创、物理治疗、中药治疗等，将患者下肢感染部分变为洁净的创面，有利于创口的恢复，以上方法均在临床广泛使用[12-13]。本研究结果显示，两组疼痛评分均低于治疗前，观察组低于对照组，两组踝肱指数均高于治疗前，观察组高于对照组，观察组肌肉痉挛发生率低于对照组（P＜0.05）。踝肱指数可以反映患者下肢血流状况，数值较低者，尤其在0.4 以下时，有面临截肢的风险，踝肱指数是判断下肢外周动脉疾病的最佳无创指标，在临床广泛应用[14]。微创截骨法可纠正患者患肢的骨骼肌肉位置异常，可改善踝肱指数，由于各组织在术中保护得较完整，患肢血运状态、骨骼形态趋于正常，可明显减轻疼痛，改善肢体功能情况[15-16]。本研究结果显示，观察组创面愈合率、1 年后保肢率均高于对照组（P＜0.05）。创面愈合率、1 年后保肢率是骨科常用的指标，可反映患者创口愈合情况。由于糖尿病为慢性代谢性疾病，因此临床的基础性治疗措施只可缓解疾病的快速进展，无法根治，在糖尿病后期，患者可出现一系列并发症。以往的锯骨手术是在患者下肢开出较大的创口，对于免疫力低下、下肢血流状况较差的糖尿病足患者而言并不适宜，微创截骨切口较常规手术小，破坏周围组织较少，操作简易方便，可大大减少术后伤口感染、坏死、长时间难以愈合等风险的发生率，因此患者1 年后保肢成功率明显得到增高[17-18]。本研究结果显示，治疗后观察组患肢皮温高于对照组，肤色青紫发生率低于对照组，足背动脉及胫后动脉血流平均速度均高于对照组（P＜0.05）。一般来说，人体下肢温度低于正常体温，当血流瘀滞时，可出现患肢温度下降，肤色有明显变化的情况，足背动脉及胫后动脉血流平均速度也可以反映患者血管功能，足趾供血是否正常。本研究中观察组结果的原因为微创截骨对周围组织的刺激较小，骨膜剥离少且保存完整，截骨面血供较为完好，在患者恢复期，骨搬移结束后骨窗愈合速度加快，患肢血管在术中受破坏少，血供良好，皮温趋于正常，血管功能较正常，也能减少患者住院时间，减轻患者疼痛，有助于提升患者恢复的信心[19-20]。以上结果均可提示微创截骨治疗糖尿病足的效果明显，对足趾血运有改善作用。
综上所述，微创截骨治疗可以缓解糖尿病足患者的足部疼痛，改善踝肱指数，降低肌肉痉挛发生率，保障创面愈合，提高患者保肢率，改善患者足部皮温、肤色，改善足背动脉及胫后动脉血流平均速度，值得在临床推广应用。
