郭晨 汪利群 罗燕
子宫内膜息肉（EP）属于临床常见的子宫内膜病变，会引起月经增多、经期延长等，严重时可导致贫血、感染，甚至不孕[1-2]。当前临床针对EP 通常采取宫腔镜下电切术进行治疗，主要采用环状电极切除息肉，利用电凝进行止血，具有创伤小、术后恢复快等优点。但电切时产生的热辐射可能会伤害病灶周围正常组织，导致子宫内膜损伤，引起宫腔粘连等，影响生育能力[3-4]。随着临床医学的迅速发展，宫腔镜下冷刀切除术逐渐在外科治疗中得到应用，可更好地保护内膜组织[5-6]。以往宫腔镜诊治模式为“诊治分离”，但随着宫腔镜技术的发展，门诊宫腔镜诊治一体化的理念逐渐在临床得到应用。基于此本研究选择2020 年9 月-2021 年11 月于江西省妇幼保健院就治的120 例EP 患者为研究对象，探讨门诊局麻下宫腔镜冷刀在EP 中的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020 年9 月-2021 年11 月于本院就治的120 例EP 患者。纳入标准：（1）符合文献[7]《妇产科学》中EP 的诊断，并经阴道超声检查确诊；（2）意识清晰、表达能力正常；（3）具有生育需求。排除标准：（1）合并子宫肌瘤；（2）合并严重内科疾病；（3）宫腔难以扩张。按照随机数字表法将患者分为两组，各60 例。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均已签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前均行常规检查，于患者月经结束后3～7 d 进行手术，宫腔镜术前15～30 min应行子宫颈预处理。对照组采用宫腔镜下电切术治疗，常规消毒铺巾，行全麻，循序渐进使用扩棒逐渐扩张至10 号扩棒，随后采用环状等离子电极去除息肉组织；首先设定等离子切割功率为280 W、电凝功率为90 W，置入宫腔镜，探查子宫内膜、息肉情况，明确息肉位置、数量与大小后，采用环状电极对息肉进行切除并及时送检；单发息肉应切除至根蒂，多发性息肉应切除浅层内膜。观察组采用门诊局麻下宫腔镜冷刀进行治疗，常规进行消毒铺巾，采用1 mL 盐酸利多卡因（生产厂家：西安风华药业有限公司，批准文号：国药准字H61020861，规格：5 mL∶0.1 g）注射于子宫颈旁，行局部神经阻滞麻醉；待麻醉起效后，置入宫腔镜，探查并确定息肉情况，随后在宫腔镜直视下，使用微型剪刀切除息肉后送检。两组术后均随访6 个月。
1.3 观察指标及判定标准 对比两组围手术期指标、术后疼痛、月经情况、子宫内膜厚度、子宫动脉血流参数、并发症发生情况及妊娠率。（1）围手术期指标：对比两组手术操作时间、术中出血量、术后阴道出血时间。（2）术后疼痛：术后2、12 h 采用视觉模拟评分法（VAS）评价，将一条直线等分成10 段，按0～10 分次序评估，0 分表示无痛，10 分表示疼痛剧烈[8]。（3）月经情况：对比两组术前及术后3 个月的月经情况，采用月经失血图（PBAC）进行评价，收集1 次近期所用卫生巾（≤20 片），依据血染卫生巾面积[重度（20 分）：血染面积为整张卫生巾；中度（5 分）：血染面积占整张卫生巾的1/3～3/5；轻度（1 分）：血染面积＜整张卫生巾的1/3]与血块大小（＜1 元硬币为小血块，评分1 分；＞1 元硬币为大血块，评分5 分）进行评估，总分＞100 分表示经量过多，总分＜25 分表示经量过少[9]。（4）子宫内膜厚度：对比两组术前、术后3 个月排卵期子宫内膜厚度，采用超声诊断仪进行测定。（5）子宫内膜血流参数：对比两组术前、术后3 个月子宫内膜血流参数水平，包括血流阻力指数（RI）及搏动指数（PI），均采用超声诊断仪进行测定。（6）并发症：对比两组切口感染、宫腔粘连、脏器损伤及经间期出血等发生情况，其中经间期出血是非月经期出现的异常出血情况。（7）妊娠率：对比两组术后随访6 个月妊娠率，妊娠成功指征为B 超检查显示宫内孕囊或原始心管搏动。
1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件分析数据，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组年龄26～40 岁，平 均（33.15±2.36）岁；病 程0.6～5.3 年，平 均（2.67±0.85）年；息肉数量1～3 个，平均（2.11±0.41）个；息肉最大直径1.2～4.5 cm，平均（2.79±0.51）cm；体重指数18.5～29.3 kg/m2，平均（23.13±1.66）kg/m2。对照组年龄25～40 岁，平均（33.19±2.33）岁；病程0.5～5.5 年，平均（2.63±0.88）年；息肉数量1～4 个，平均（2.14±0.39）个；息肉最大直径1.3～4.3 cm，平均（2.74±0.50）cm；体重指数18.2～29.5 kg/m2，平均（23.10±1.73）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组围手术期指标比较 与对照组相比，观察组手术操作时间、术后阴道出血时间均较短，术中出血量较少（P＜0.05）。见表1。
表1 两组围手术期指标比较（）
表1 两组围手术期指标比较（）
2.3 两组术后疼痛情况比较 两组术后2 h 的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 h，两组VAS 评分均高于术后2 h，观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术后疼痛情况比较[分，（）]
表2 两组术后疼痛情况比较[分，（）]
2.4 两组月经情况与子宫内膜厚度比较 两组术前PBAC 评分、排卵期子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组PBAC 评分、排卵期子宫内膜厚度均低于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组月经情况与子宫内膜厚度比较（）
表3 两组月经情况与子宫内膜厚度比较（）
*与术前比较，P＜0.05。
2.5 两组子宫动脉血流参数比较 两组术前RI、PI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组RI、PI 均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组子宫动脉血流参数比较（）
表4 两组子宫动脉血流参数比较（）
*与术前比较，P＜0.05。
2.6 两组并发症发生情况比较 与对照组相比，观察组并发症发生率较低（χ2=3.927，P＜0.05），见表5。
表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]
2.7 两组妊娠率比较 观察组妊娠率为55.00%（33/60），高于对照组的18.33%（11/60）（χ2=17.368，P=0.000）。
3 讨论
EP 属于临床常见的妇科病症，当前临床尚未明确发病机制，多认为可能与内分泌失调、炎症反应、年龄、饮食习惯等有关[10-11]。近年来临床治疗EP的方法较多，既往临床多采用刮宫术进行治疗，但具有一定的盲目性，易造成内膜损伤，且难以有效刮出息肉根部，临床应用受限。
随着妇科微创手术的不断进展，宫腔镜技术逐渐成为治疗EP 的首选方式[12-13]。宫腔镜下电切术可在直视下使用单极、等离子等能量器械精准切除EP，疗效确切，有利于改善患者月经紊乱等临床症状[13-14]。但术中电切时的产生的电热作用会造成病灶周围组织损失，致使出血量增加，影响手术视野，难以掌握切除组织的深浅，导致子宫内膜甚至子宫肌层损伤，延长手术时间，影响术后生育能力的恢复[15-16]。本研究中，与对照组相比，观察组手术操作时间、术后阴道出血时间均较短，术中出血量少于对照组，术后12 h 的VAS 评分低于对照组，提示门诊局麻下宫腔镜冷刀治疗EP，可缩短术中操作时间与术后阴道出血时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛。其原因为宫腔镜冷刀可与传统的宫腔电切镜配合使用，在宫腔镜的直视下能够详细了解息肉情况，保障息肉完整切除，进而减少刮除不全面等情况的发生，并减轻副损伤，有利于缩短手术操作时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛，促进术后尽早恢复[17-18]。本研究中，与对照组术后3 个月相比，观察组PBAC 评分、排卵期子宫内膜厚度水平均较高，RI、PI 水平均低于对照组，术后6 个月妊娠率高于对照组，提示门诊局麻下宫腔镜冷刀治疗EP 的效果较好，利于改善月经情况，减小对子宫内膜的损伤，改善子宫动脉血流参数，提升患者妊娠率。其原因为宫腔镜冷刀属于非能量器械，具有较强的机械调控性，可将息肉与周围正常组织进行有效分离，从而彻底切除息肉，并可避免电、热损伤，在降低子宫内膜厚度的同时，起到保护子宫内膜的作用，有利于术后子宫血流及月经恢复，减少对子宫容受性的影响，为术后妊娠奠定良好的生理基础，进而提高妊娠率[19-20]。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组，说明门诊局麻下宫腔镜冷刀治疗EP 安全可靠。其原因为宫腔镜冷刀造成的损伤更小，引起的术中出血更少，对宫腔微环境影响更小，进而降低术后并发症发生风险。此外，宫腔镜冷刀治疗微创性极高，仅需门诊局麻治疗即可，有利于减轻经济负担，患者易于接受[21]。但本研究尚存在观察时间短、样本量少等不足，存在一定不足，后续临床还应扩大样本纳入量，对子EP患者远期预后进行分析，旨在为临床提供更为可靠的参考。
综上所述，门诊局麻下宫腔镜冷刀治疗EP 能够获得确切效果，在缩短手术操作时间、减少术中出血、减轻术后疼痛方面具有明显优势，且对子宫内膜影响较小，有利于术后月经情况、子宫内膜血流参数的改善，进而提升妊娠成功率，且并发症少，安全可靠。
