江摩 肖伟平 丁伦 况君 鲍杰伟 邱全河 邓兰

腰椎管狭窄是骨科常见疾病，好发于中老年人群，其主要机制为腰椎管骨质或软组织增生，导致椎管或神经根管矢状直径变小[1]。随着我国老龄化程度的加剧，腰椎管狭窄发病人数呈逐年增加的趋势，其主要症状包括下肢跛行、腰腿疼痛，对患者生活质量产生较大影响，症状严重者甚至可导致失能。腰椎管狭窄的治疗包括保守治疗及手术治疗，手术治疗以微创单纯减压手术及减压融合固定手术为主，具有效果确切等优点，但也存在各自不足。随着内镜技术的发展，通过脊柱内镜技术可完成对腰椎管狭窄的减压治疗。单通道内镜技术为治疗腰椎管狭窄的常用术式，具有创伤小、近期疗效确切等优势，但存在手术野受限、对侧减压难、学习曲线长、减压效果不彻底等不足[2]。近年来我国积极引进双通道内镜技术，且得到临床的广泛关注，有部分研究显示，与单通道内镜技术相比，双通道在视野及工作效率方面优势明显，尤其对于椎管狭窄患者单侧入路双侧减压手术而言，效果确切[3]。中医正骨是腰椎狭窄的保守治疗方法之一，改善患者症状效果明显。本研究中采用单侧双通道内镜手术联合中医正骨法治疗腰椎管狭窄症，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江西中医药大学附属医院2020 年3 月-2022 年2 月收治的60 例腰椎管狭窄症患者作为研究对象，纳入标准：（1）腰痛伴有单侧或双侧下肢症状并神经性间歇性跛行＜100 m，确诊为腰椎管狭窄症；（2）腰椎MRI 及CT 检查所示，椎管容积明显下降；（3）病变为单节段或多节段；（4）在经严格规范的非手术治疗3 个月后症状无改善甚至加重。排除标准：（1）合并重度椎间不稳或滑脱；（2）腰椎既往手术史；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并严重感染；（5）合并脊柱肿瘤；（6）合并严重心肺功能障碍。根据随机数字表法将其分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。患者知情同意，签署知情同意书。本研究符合《赫尔基辛宣言》要求，经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行单通道内镜技术治疗，完善术前影像学检查，C 臂X 线机透视定位责任节段的椎板间隙并予以体表投影标记，气管插管全身麻醉，取屈髋屈膝弓腰位俯卧，在两髂腹部置入软垫支撑固定并悬空腹部降低腹压。在正位中线旁对病灶部位穿刺，取患者症状严重侧，而后作一长度约1.5 cm的小口，采取全内镜下椎板间入路；将工作套管在后侧椎板间隙与黄韧带间置入，清理病灶部位软组织，逐渐暴露椎板、黄韧带、棘突基底及关节突等组织；而后磨除棘突基底、椎板上缘，而后磨除椎板下缘，磨除同侧小关节内侧及对侧小关节腹侧，打开椎管后进行同侧减压及潜行对侧减压，对上位棘突基底及上关节突腹侧进行减压。

观察组行单侧双通道内镜技术治疗，术前处理及麻醉方法同对照组，麻醉完成后取屈髋屈膝弓腰位俯卧，在两髂腹部置入软垫支撑固定并悬空腹部降低腹压。根据术前规划，以患者症状严重侧或狭窄严重侧为操作通道，C 臂X 线机透视定位责任节段的椎板间隙并予以体表投影标记，根据术前设计的手术切口切开表皮，并置入双通道，操作者一手扶镜，另一手进行操作，在持续生理盐水冲洗下完成手术步骤，首先剥离患者椎板上软组织，保留上下椎板、黄韧带及“V”点，打磨椎板并椎板咬骨钳咬除部分椎板暴露黄韧带上下止点，完整去除黄韧带并暴露硬膜外脂肪，去除脂肪可见硬膜囊及神经根，针对椎管狭窄部精准减压。可沿棘突基底部减压至对侧，必要时减压对侧神经根。可完成对椎管的360°减压。完成手术后对患者进行中医正骨手法治疗，根据患者疾病情况，针对不同患者给予屈肘压膝法、绞腰法、拇指点揉法、拇指推揉法对患者进行调理，缓解疼痛情况，在术后7 d 开始实施，连续实施21 d。

1.3 观察指标及评估方法（1）比较两组术前及术后1、3 个月的腰腿痛Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dysfunction index，ODI），由专人使用ODI 对患者腰部功能进行评估，ODI 表格中共有10 个问题，每个问题为0～5 分，ODI 值为患者10 题测试分数之和与满分50 分的比值乘以100%，比值越大代表腰椎功能越差，正常值为0[4]。（2）比较两组术前及术后1、3 个月的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，由专人使用VAS 评分及专用疼痛评分尺评估患者疼痛情况，由患者根据自身疼痛情况在0～10 分的疼痛评估尺上进行打分，分数越高表示疼痛情况越重[5]。（3）比较两组术前及术后1、3 个月的单次连续步行距（single continuous walking distance，SCWD）[6]，由专人进行上述评估。（4）比较两组术前及术后1 个月的血清炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）及白细胞介素-8（IL-8）]，在术前及术后1 个月抽取患者外周空腹静脉血10 mL，离心（半径13 cm，转速3 000 r/min）10 min 后取上清，采用酶联免疫吸附法检测检测上述因子水平，检测试剂盒均购自上海联硕生物科技有限公司，按照试剂盒说明严格操作。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件处理所得数据，VAS 评分、ODI 等计量资料以（x-±s）表示，组间同时间点的比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析；计数资料使用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男16 例，女14 例，年龄41～75 岁，平均（59.59±5.63）岁，病程9 个月～11 年，平均（1.96±0.52）年，病变节段L3～49 例，L4～515 例，L5～S16 例，椎管狭窄类型：双侧侧隐窝狭窄19 例，中央椎管狭窄11 例。观察组中男17 例，女13 例，年龄43～72 岁，平均（58.52±6.94）岁，病程11 个月～10 年，平均（1.93±0.45）年，病变节段L3～48 例，L4～516 例，L5～S16 例，椎管狭窄类型：双侧侧隐窝狭窄21 例，中央椎管狭窄9 例。经统计学检验，两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组不同时间点ODI 比较 两组术后1、3 个月的ODI 均低于术前，组内不同时间点的ODI 差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术后1、3 个月的ODI 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点ODI比较[%，（）]

表1 两组不同时间点ODI比较[%，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.3 两组不同时间点VAS 评分比较 两组术后1、3 个月的VAS 评分均低于术前，组内不同时间点的VAS 评分差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术后1、3 个月的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较[分，（）]

表2 两组不同时间点VAS评分比较[分，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组不同时间点SCWD 比较 两组术后1、3 个月的SCWD 均高于术前，组内不同时间点的SCWD 差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术后1、3 个月的SCWD 均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间点SCWD比较[m，（）]

表3 两组不同时间点SCWD比较[m，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.5 两组炎症因子水平比较 术后1 个月两组的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于术前，术后1 个月观察组的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组炎症因子水平比较[ng/L，（）]

表4 两组炎症因子水平比较[ng/L，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

3 讨论

腰椎管狭窄症在中老年群体中发病率呈逐年升高的趋势，相关研究显示，随着年龄的增长，腰椎出现椎管退变增生，引起椎管内空间代偿能力下降，导致腰椎管狭窄及严重的神经压迫症状，引起较重的疼痛，行动能力受到限制，进而导致生活质量的下降[7]。部分症状严重者甚至可出现大小便失禁，加上中老年群体中合并基础疾病者比例较高，进行手术治疗的难度较大，而保守治疗效果差，导致患者处于极度痛苦的状态，对生命健康构成较大威胁。手术治疗是椎管狭窄症的重要治疗方法[8]，目前常用的单通道内镜技术可获得较好的近期疗效，且在临床应用过程中适用范围广。随着临床应用的不断增加及相关研究的不断深入，目前发现单通道内镜技术手术野受限较严重，限制了对侧减压等操作，增加了手术中的操作难度。

随着内镜技术的不断发展，有学者提出了采用单侧双通道内镜技术进行腰椎管内狭窄症的治疗，且取得较好临床疗效[9]。本院近年来积极引进单侧双通道内镜技术，并在临床取得了较好的疗效。单侧双通道内镜技术的操作关键在于采用两个同侧小切口，建立操作通道及内镜通道的同时，使用生理盐水持续冲洗手术区域，维持镜下结构的清晰度，通过操作通道，多种微创手术器械可进行手术操作，对内镜通道的影响较小。双通道的优势之处在于，两个通道彼此分开，操作通道不受硬质管道的限制，手术野清晰开阔，同时操作通道能够自由倾斜，越过中心到达对侧的椎管结构，减压更加充分，且手术操作范围更广，术中保留腰椎后部关节完整性，保留棘突间韧带及椎旁肌肉，使术后腰椎功能恢复时间更短[10]。张璨等[11]研究显示，双通道椎间孔技术创伤小、术后患者恢复快，微创与手术效率合理平衡，且手术的安全性高。单侧双通道内镜技术手术过程中可维持正常骨组织的结构，在减少肌肉软组织方面具有积极意义，可缓解术后疼痛。此外在单侧双通道内镜技术应用过程中，由于内镜通道与操作通道分离，手术过程中可有效避免视野缺乏立体感、镜体占位、视角狭窄等单通道内镜技术问题，操作范围大，可较好完成对侧的减压[12]。此外本研究中在患者术后结合中医正骨手法治疗，根据患者情况给予屈肘压膝法、绞腰法、拇指点揉法、拇指推揉法，结果显示，术后1、3 个月观察组的VAS 评分均低于对照组，术后1、3 个月观察组的ODI 均低于对照组，提示单侧双通道内镜手术联合中医正骨能改善腰椎管狭窄症患者的疼痛情况及症状严重程度。分析后认为，拇指推揉法能够显着改善骶棘肌的痉挛程度，在推揉后，骶棘肌明显松弛，降低对患者腰椎的张力，与拇指推揉过程对局部肌肉及软组织施加压力且产生的肌电效应具有一定关系[13]。部分研究显示，拇指点揉能够刺激较小范围的神经组织，促进内啡肽的分泌，改善患者局部疼痛情况[14]。解剖学研究显示，椎体后有较窄的后纵韧带连接，椎体前有宽大的前纵韧带穿行，腰椎间孔狭窄患者多合并椎间盘突出，因后纵韧带中间厚且两边薄且力量相对前纵韧带更小，故通常突出的椎间盘向侧方偏移，压迫邻近神经根，或与神经根粘连，引起患者疼痛症状[15]。绞腰法能够适当松解与神经根粘连的组织，发挥降低患者疼痛的作用[16]。此外有研究显示，腰椎的旋转能够适当扩大腰椎神经根管的容量，利于术后水肿炎症的消退，改善患者临床症状[17]。本研究结果显示，观察组术后1、3 个月的SCWD 均高于对照组，提示单侧双通道手术联合中医正骨能够改善腰椎管狭窄症患者的下肢神经功能，考虑中医正骨手法与单侧双通道手术产生协同作用，在提高手术质量的同时结合中医正骨手法进一步缓解了患者术后疼痛及症状，故观察组患者的下肢神经功能情况优于对照组。本研究结果显示，术后1 个月观察组的IL-8、TNF-α 及IL-1β 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示中医正骨手法联合单侧双通道手术可降低患者机体炎症因子水平，研究显示，IL-8、TNF-α 及IL-1β 在椎管狭窄患者中呈高水平表达，且与患者病情严重程度及疼痛程度成正比，在手术后一段时间内可观察到IL-8、TNF-α 及IL-1β 水平下降，不同手术方式患者IL-8、TNF-α 及IL-1β下降程度不同[18]。本研究中观察组采用单侧双通道手术，术中操作范围相对更大，术中各项操作对患者损伤更小，术后患者应激更小，故观察组术后炎症因子表达水平低于对照组。

综上所述，单侧双通道手术联合中医正骨可进一步改善腰椎管狭窄症患者的临床症状及疼痛情况，对患者下肢功能的恢复有积极意义。但本研究为单中心且小样本研究，在选择受试对象方面可能存在一定偏倚，今后将继续开展大样本量研究，作更加深入的探讨。