王静然
（青阳县人民医院，安徽 池州 242800）
伴随着新医改的实施，取消药品加成等规定的出台，对现代医院管理提出严格要求，传统重规模、重收入的粗放式发展模式亟待转变，必然走向重效益、重质量的精细化发展之路。作为医院经济运行管理的重要工具之一，成本管理的重要性不可忽视，只有不断优化成本管理模式，朝向精细化方向发展，从内部管理中寻求突破，才能进一步提高成本管理水平，确保在竞争激烈的市场环境中占据有利地位。但如何采取有效手段，在成本工作中引入精细化理念，切实解决传统粗放式管理模式下的弊端，顺利实现预期管理目标，是现代医院值得深度思考的话题，也是本文章的重点研究课题。
一、医院开展成本精细化管理的意义
（一）为医疗改革深化提供数据支撑
在新医改政策背景下，我国医疗事业发生日新月异的变化，促使医院管理模式与发展战略面临新的挑战。一是医保支付方式改革，推行按人头付费、按单元付费、按病种付费等多种复合型付费方式，按项目付费逐步减少。这就需要着重加强病种成本核算，在精细化理念引导下，为按照DRG（诊断相关分类）的病种付费提供更多数据支撑，进而为医疗补偿机制改革指明方向[1]。二是要求各级医院深入推行医疗服务价格调整新机制，正确梳理各级医疗机构、不同医疗项目的比价关系，坚持以成本和收入结构变化为基础，建立并执行价格动态调整机制。医院需要在成本领域中融入精细化理念，积极开展项目成本核算，将核算结果作为医疗项目价格制定的重要参考，逐步形成完善的价格调整机制。
（二）切实缓解人民群众看病贵的问题
医疗费用上涨是当下医疗事业的重要研究课题，且医疗费用增长与结构变化中，存在诸多不合理因素，尤其在医疗服务量与住院服务量不断增加的今天，药品、医用耗材收入、大型医疗设备检查治疗等费占比较高，使得医院的费用管控、结构调整等任务异常艰巨。在这种情况下，需要充分发挥精细化成本优势，帮助医院提供社会效益，降低病人就医压力。一方面，精细化成本能够在保证医疗服务质量的前提下，降低不合理成本，压缩不合理医疗成本，缩短住院日，利用有限医疗资源，为更多病人提供优质服务。另一方面，基于精细化理念下的成本管理，通过调整并优化费用结构，降低药品与耗材占比，使医务人员价值保持平衡，促使医院与患者之间的利益关系得到真实体现，保证医疗费用结构的科学合理性，实现统一、最优化的经济效益和社会效益。
（三）提升医院整体经济效益
成本是医院生存发展的基础前提，其中生产成本便是医疗服务开展期间，劳动消耗所产生的综合性指标。在相同的生产经营条件下，若生产成本越低则代表所取得利润更高，因此降本减费成为当下医院收入保证的根本。通过成本精细化管理的有序实施，有助于全面挖掘医院潜力，帮助其实现最大化效益。并且，精细化理念使医院成本工作发生巨大转变，逐步从粗放式向细致化方向转变，内部经营管理模式也跟随生产需要不断进行调整。因此，精细化成本管理要提上日程，在医院内部深入推进[2]。以精细化为导向的成本工作，强调全过程、全方位的有效管理，准确渗透在各部门科室，将成本职责准确落实到个人，通过成本考核评估等，调动各部门科室的成本参与积极性，形成部门合力，促进医院成本管理效率的进一步提高。
二、医院成本精细化管理重点要点
（一）人工费控制
坚持以定额定员控制为侧重点，结合项目实际情况，科学制定工时定额、劳动定额等，合理安排定员配备与劳动力，在提高劳动生产力的同时，有效改善以往劳动力多占用的现象。同时，还需严格控制医务人员的工时，按照相关制度有序进行，并且实际消耗工时总数，不得超出现行规定的工时数。此外，在职工奖金发放中，要根据其实际工作完成量认真计算，由劳资部门统一办理审批。必要情况下，可摒除传统分配方式，坚持“按劳取酬”，以此合理配备岗位人员，优化人工费管控效果，杜绝在人员调配中发生浪费。
（二）材料费控制
针对医院的材料费控制，要从采购成本、医疗耗材使用控制两方面进行；一方面，采购成本。第一，价格控制。做好市场行情的调查分析，在保证采购质量的情况下，采取货比三家、公开招标等方式，择优购料；第二，运费控制。合理安排物资运输，坚持就近购料，控制并降低运输成本；第三，减少资金占用。对进货批次与批量进行合理确定，严格控制材料储备。另一方面，耗材使用控制[3]。首先，将限额领料制度落实到位，要求各部门科室根据日常医疗服务需求，在规定限额内进行份额分批的领用，一旦超出限额领料，应及时找出具体形成原因，采取相应措施进行纠正；其次，深入分析医疗服务需求、医疗耗材使用情况，根据药品种类、数量等采取针对性管理措施，尽可能利用有限资源，创造最大效益；最后，医疗耗材应保证分类堆放处理，按照各部门科室需求进行合理配置，集中制定医疗耗材使用与保管计划，降低仓储损耗。
三、医院成本精细化管理体系的构建策略探讨
（一）明确管理目标，推行责任成本管理
成本精细化管理的涉及领域广泛，牵扯到多个部门科室，需要医院结合自身发展战略与实际经营情况，明确成本管理目标，建立责任中心，厘清责任边界，积极推进责任成本管理。责任成本以责任中心为对象开展成本核算，要求责任中心对具有可控性成本负责，不管成本发生区域是否属于本责任部门。
对此，医院成本管理要结合各部门科室的职能与职责，对其职责权限进行确定，定期做好职责履行结果考核工作。例如：医务管理部门的责任成本为，在做好本部门人、物、财成本消耗控制外，还需参与到院内业务流程规范制定中，强调各部门的协调互动，一旦发生因流程不规范导致的成本浪费、效率低下、协调不力等导致成本增加的情况，应对医务管理部门进行问责处理；对于采购部门的责任成本，在做好自身成本工作基础上，认真履行设备采购成本、安装维修、维保成本等时效性责任；业务部门以本部门的人、物、财消耗为成本管理侧重点，切实肩负起部门质量问题导致的成本消耗责任，而出现设备采购成本增加、材料采购成本增加等情况，则不属于其成本负责领域。
总的来说，只有保证成本管理目标清晰明确，深入推行责任成本，才能使成本发生根源得到更好反映，实现对医疗成本的有效控制。
（二）规范工作流程，控制成本费用消耗
结合医院经营现状与成本管理需求，严格规范成本管理流程，加强不合理成本增长控制。针对医疗药品与耗材的采购、准入、保管、出入等方能，优化工作流程，建立相关制度，全面推进精细化管理，最大限度降低药品成本、材料成本在医院总成本的占比[4]。例如：建立以病种为核心的耗材保管使用制度，以医院耗材准入为切入点，对高值医用耗材实施阳光采购，客观评估并论证医疗耗材的数量、价格、品牌、品种等关键因素，在保证耗材质量的基础上，鼓励国产高值医用耗材采购。积极优化耗材准入流程，当医院新增医用耗材时，由各科室自行填写申请单，在设备科等相关部门提出审核意见后，做好近期同级医院耗材使用、供应商资质等资料汇总工作，上交至主管部门办理审批，在层层批准通过后方可安排设备科开展采购工作。此外，还需着重做好医用耗材使用监督管理，保证各类资源的优化配置与高效使用，最大限度规避使用期间出现浪费行为。
（三）制定成本计划，深化成本管理推进
严格按照精细化管理要求，制定详细的成本管理计划，全面推动精细化成本管理的有序进行。以PC管理（生产控制或生产管制）为导向，建立IOE绩效管理体系，在绩效管理范畴内纳入成本管理思想，科学设定绩效考核指标，加快精细化目标实现。以上成本管理工作应包括：成本计划、成本核算、成本控制、反馈沟通、分析评价等多个方面。其中，成本控制应以医院战略目标为参考，综合考虑医疗、医技、护理、行政后勤等职能的不同，分别设置相应的关键业绩指标（KPI），为后期考核指明方向[5]。做好各成本责任中心的成本任务分解，集中纳入KPI指标体系，由此开展成本考核，突出其“指挥棒”价值，实现与医院整体目标的深度融合。而成本核算主要由以下两个作用：一是注重成本控制效果反馈；二是绩效分配产生的基数。基于以上情况，要注重成本控制效果与医院全员绩效的相关挂钩，以此来调动全员人员的成本控制参与积极性，进而为成本管理落实、医院可持续发展等提供可靠支撑。
（四）分析DRGS成本分析，医疗服务项目成本管理
对成本项目的不同属性实行分类管理，以成本项目的效能、实际用途为标准，对成本费用进行数据配置，根据不同成本支出情况对其展开数据分析，根据成本驱动因素的差异性，归纳至不同的成本属性模块中。针对医疗材料费用、人力经费、药品支出、固定资产折旧等成本内容，需要根据服务群体的差别，分配至不同成本属性中。在进行DRGS成本管理时，首先需要明确DRGS组的病例标准成本，不断优化预算管理，以其资源配置情况与成本消耗量为基础，明确出成本费用，为成本分析管理打好基础。同时，找出预算与实际管理中存在的成本差异，对药品、人员、资产折旧以及材料等相关费用进行差异罗列，找出差异值与产生差异的因素，确定控制点，以此完善DRGS成本管理。
不仅如此，还应加强医疗服务项目成本管理。对于医疗服务项目成本管理来说，医疗资源的合理运用是其开展成本控制的终极目标，医院需要对成本信息进行整理，制定成本分配与归集表，对成本信息进行纵向与横向对比。时刻关注经济市场变动情况，找出可能会影响成本上升或降低的因素，及时向上级部门进行反馈，以及更好完成预期医疗服务项目成本管理目标。
（五）建立管理制度，强化成本全程监管
制度是治理之基，也是工作的保障，有助于成本管理流程的严格规范，需要结合医院实际运营情况，坚持以成本管理科学性为参考，建立完善的成本管理体系，强调全员参与，合理划分科室成本管控职责，为精细化管理指明宏观发展方向，以满足新医改政策要求[6]。结合医院战略目标与发展需求，完善内部管理制度，明确成本管理要求，合理设计业务表单、业务流程、相应岗位职责，这对医院成本精细化管理实施具有重要意义。严格遵循事前、事中、事后三个环节的基本原则，切实做好医疗成本全过程监管。成本事前控制主要包括：成本预算、成本计划、成本决算；成本过程控制包括：成本管理执行监管、部门成本责任追踪；事后控制为：成本分析、考核评估。
医院要积极推行统一领导，合理设立组织机构，清晰划分成本核算单元，要求各部门科室积极参与到其中，坚持全要素、全过程控制为目的，建立起自上而下、上下一体的成本管理体系。总的来说，成本管理的涉及领域广泛，属于一项较为复杂的系统性工程，应做好科学筹划与管理，落实配套的成本控制机制、责任追究机制，将成本管理职责精准落实到各部门、各科室，实现成本管理各项基础的准确落地。
（六）利用现代技术，搭建成本管理系统
充分利用ERP、大数据等信息技术，努力建设医院HRP综合运营管理系统，全新增设预算管理、采购管理、财务分析、成本控制、收入费用管控、会计核算等信息模块，不断完善系统功能，梳理成本费用管理流程，与医院现行财务系统衔接，保证内部经济活动业务的高效、精确运行，努力朝向资金资产管理一体化方向的转变。
四、结束语
综上所述，精细化成本管理是现代医院革新发展的一大方向，也是提高成本管理水平，促进医院可持续发展的必然选择，在医疗机构发展中扮演着重要的角色。本文结合医院成本管理工作，对精细化管理的重要性与重点要点进行具体阐述，并从责任成本管理、成本费用消耗控制、成本计划制定、DRGS成本分析、成本制度建设、成本系统构建等角度出发，提出几点新时期医院构建成本精细化管理体系的有效路径，如有不足之处，还望相关同行不吝赐教。
