刘里里，陶莲德，袁语蔓，陈曦
宜宾市第二人民医院肾内科，四川宜宾 644000
肾癌是临床中较为常见的一种泌尿系统恶性肿瘤，外科手术为肾癌的首选治疗方案[1]。近年来，随着微创医学技术以及医疗器械的发展进步，腹腔镜下根治性肾切除术在肾癌的治疗中得到了广泛应用，相较于传统开放手术，该术式具有创伤小、术后恢复快等优点[2]。目前，随着术后管理水平的提高以及预防缺血性肾损伤方法的不断改进，保留肾单位手术在临床中得到大力推广，在满足适应证的前提下，其安全性也得到了认可[3]。临床相关研究指出，与腹腔镜下根治性肾切除术相比，保留肾单位手术有效地降低了肾癌患者术后尿毒症、肾功能不全的发生风险[4]。由于医学模式的不断变化，恶性肿瘤患者术后的生活质量日益被关注[5]。本研究以90例肾癌患者作为研究对象，分析了保留肾单位手术对肾癌患者肾功能和生活质量的影响，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年1月至2018年7月宜宾市第二人民医院收治的90例肾癌患者作为研究对象。纳入标准：①年龄＞18岁；②具备腹腔镜手术治疗指征，且接受腹腔镜手术治疗；③单侧肾癌；④临床分期为T1或T2期；⑤预计生存期＞6个月。排除标准：①存在精神疾病者；②伴有凝血功能障碍或心脑血管疾病者；③合并其他部位恶性肿瘤者。依据随机数字表法将患者分为保留肾单位组（行保留肾单位手术）和根治性肾切除术组（行根治性肾切除手术），每组45例。两组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤直径、发病部位、受教育程度及临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经宜宾市第二人民医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。
表1 两组患者的基线特征
1.2 治疗方法
两组患者的麻醉方式均为全身麻醉，根据病灶位置取健侧卧位，选取髂嵴上方2 cm处、肋缘下腋线处、腋后线处作为Trocar穿刺点，建立后腹腔并维持气腹，进入腹膜后间隙，对肾脏及肿瘤组织进行充分游离。保留肾单位组以肾动静脉阻断夹阻断肾动脉，距瘤体边缘0.5～1.0 cm处采用电刀切开肾包膜，钝性分离肿瘤组织后完整取出，肝针间断缝合创面，并夹闭缝线和代替打结；缝合完毕后解除血管阻断，将肿瘤组织送病理检查；肾脏局部放置乳胶管常规引流。根治性肾切除术组则直接阻断肾动脉、肾静脉、输尿管，剪断后分离脂肪囊，完整取出肾脏，送病理检查，切口内放置乳胶管常规引流。
1.3 观察指标与评价标准
1.3.1 肾功能分别于术前及术后6个月检测肾癌患者的血肌酐和尿素氮水平。方法如下：抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，3500 r/min离心10 min后抽取上清液，通过比色法测定血肌酐和尿素氮水平。
1.3.2 生活质量采用世界卫生组织（WHO）制定的生存质量测定量表简表（World Health Organization quality of life-bref，WHOQOL-BREF）[6]对术前及术后6个月肾癌患者的生活质量进行调查。WHOQOL-BREF共包括4个领域（共24个条目）和总体健康，其中4个领域分别为环境领域（交通条件、信息需求、住房环境等8个条目）、社会领域（性生活、社会支持、个人关系3个条目）、心理领域（精神支柱、消极感受、自尊、积极感受等6个条目）、生理领域（行动能力、工作能力、睡眠与休息等7个条目）；总体健康由2个独立分析问题组成，分别为自我健康评价和自我生活质量评价；采取5级（1～5分）评分法计分，将得分换算为百分制，得分越高表示患者的生活质量越高。WHOQOL-BREF效度与重测信度分别为0.91、0.89。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson法分析血肌酐和尿素氮水平与生活质量的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血肌酐和尿素氮水平的比较
术前，保留肾单位组和根治性肾切除术组患者的血肌酐和尿素氮水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，根治性肾切除术组患者的血肌酐和尿素氮水平均高于本组术前，保留肾单位组患者的血肌酐和尿素氮水平均低于根治性肾切除术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 术前和术后 6个月两组患者血肌酐和尿素氮水平的比较（±s）
表2 术前和术后 6个月两组患者血肌酐和尿素氮水平的比较（±s）
注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间点保留肾单位组比较，P＜0.05
指标血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）术前术后6个月术前术后6个月82.67±14.29 85.46±18.79 3.64±0.46 3.78±0.59 81.78±15.06 97.34±20.52a b 3.59±0.43 4.12±0.67a b时间 保留肾单位组（n=45）根治性肾切除术组（n=45）
2.2 生活质量的比较
术前，保留肾单位组和根治性肾切除术组患者环境领域、社会领域、心理领域、生理领域以及总体健康评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组患者环境领域、社会领域、心理领域、生理领域以及总体健康评分均较本组术前升高，且保留肾单位组患者的上述评分均高于根治性肾切除术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）
表3 术前和术后 6个月两组患者生活质量评分的比较（±s）
表3 术前和术后 6个月两组患者生活质量评分的比较（±s）
注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间点保留肾单位组比较，P＜0.05
项目时间保留肾单位组（n=45）根治性肾切除术组（n=45）环境领域社会领域心理领域生理领域总体健康术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月36.47±6.82 62.35±10.29a 31.39±3.78 57.12±6.83a 33.84±5.56 58.27±9.14a 35.16±5.49 57.89±9.42a 34.84±5.16 58.12±9.18a 37.29±7.03 56.09±9.46a b 31.68±3.72 52.26±6.52a b 34.09±5.23 50.39±8.73a b 36.17±5.54 49.02±8.47a b 35.03±5.29 52.09±7.84a b
2.3 血肌酐和尿素氮水平与生活质量的相关性
Pearson相关性分析结果显示，保留肾单位组患者的血肌酐水平与环境领域、社会领域、心理领域、生理领域以及总体健康评分均呈负相关（r=-0.203、-0.312、-0.427、-0.378，-0.436，P＜0.05），保留肾单位组患者的尿素氮水平与环境领域、社会领域、心理领域、生理领域以及总体健康评分均呈负相关（r=-0.189、-0.304、-0.413、-0.367、-0.432，P＜0.05）。
3 讨论
近年来，随着肾脏影像学技术的不断发展以及临床诊断经验的积累，早期肾癌的检出率呈升高趋势，目前腹腔镜下根治性肾切除术与保留肾单位手术已成为临床上肾癌治疗的主要术式。多年来，腹腔镜下根治性肾切除术为治疗肾癌的标准术式，然而该术式对肾功能具有较大的损伤，使其在临床中的应用受到限制[7-8]。保留肾单位手术可以最大程度地保留肾癌患者的肾单位，且具有与腹腔镜下根治性肾切除术相近的临床效果，因此逐渐引起重视[9]。保留肾单位手术最为常见的术式是肾部分切除术，同时还有肾肿瘤剜除术等术式[10]。相关研究结果显示，保留肾单位手术与腹腔镜下根治性肾切除术在促进患者术后恢复、提高近期生存率以及改善手术治疗效果等方面相近，然而接受保留肾单位手术治疗的患者肾功能下降程度更低，且5年转移率及病死率更低[11]。本研究中，术后6个月保留肾单位组患者的血肌酐和尿素氮水平均低于根治性肾切除术组（P＜0.05），说明保留肾单位手术有效地保护了肾癌患者的肾功能，与相关文献报道[12-13]结果一致。
恶性肿瘤治疗的新观念是不仅延长患者的生存期，同时还要尽可能地提高患者的生活质量[14]。生活质量是指人们对于生活状态以及个体健康满意度的整体感觉，在临床中多是从患者生理领域、心理领域以及社会领域等方面进行评估[15]。临床中，影响恶性肿瘤患者生活质量的因素众多，包括年龄、肿瘤分期、受教育程度以及手术方式等。本研究结果还显示，术后6个月保留肾单位组患者环境领域、社会领域、心理领域、生理领域以及总体健康评分均高于根治性肾切除术组（P＜0.05），表明与接受根治性肾切除术的患者比较，接受保留肾单位手术患者术后的生活质量更高。其原因可能是保留肾单位手术的创伤更小，可减轻肾功能的损伤程度。临床研究指出，保留肾单位手术保留了肾癌患者部分正常肾组织，对于肾功能的保护具有显着作用，同时避免了单侧肾脏全部切除对患者造成的损伤[16]。肾功能恶化为腹腔镜下根治性肾切除术后常见的并发症，有学者认为该术式是造成肾癌患者术后慢性肾功能不全的重要因素，而保留肾单位手术对患者的肾功能影响较小[17]。本研究经相关性分析发现，肾癌患者行保留肾单位手术后的肾功能与生活质量有密切关系，术后肾功能越好，患者的生活质量越高。因此，保留肾单位手术有利于提高肾癌患者术后的生活质量。
综上所述，肾癌患者行保留肾单位手术后的肾功能与生活质量有密切关系，保留肾单位手术有助于改善肾癌患者的肾功能与生活质量。在随后的研究中可扩大样本量，延长观察时间，进一步分析肾功能与中远期生活质量的关系。
