邓雪丽，戴小峰，黄柒彬，邹恭道

1荆州市中医医院手术室，湖北 荆州434000

2荆州市第一人民医院胸外科，湖北 荆州4340000

肺癌是指起源于气管、支气管、细支气管（包括肺泡组织）的一种恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高，且均呈快速增长趋势，严重威胁着人类的健康和生命安全[1-2]。目前，肺癌的发病机制尚未完全明确。但已有研究显示，吸烟是肺癌最重要的高危因素，职业、生活环境、电离辐射、既往肺部感染、遗传等也是肺癌发生的常见因素[3]。外科手术是临床治疗肺癌的首选和最主要的治疗方式[4]，但传统开胸肺癌手术对机体的创伤较大，尤其针对高龄患者，其耐受性相对较差，因此具有一定的风险[5]。目前，全胸腔镜已经在临床外科手术上得到广泛运用并取得显着成果，相关研究指出，全胸腔镜手术治疗肺癌的原则与传统开胸手术并无差异[6-7]，且与传统开胸手术相比，全胸腔镜手术具有创伤性小、并发症少等优点。本研究对全胸腔镜手术和传统开胸手术治疗高龄Ⅰa～Ⅲa期肺癌患者的疗效进行探讨，旨在为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月荆州市中医医院收治的高龄Ⅰa～Ⅲa期原发性肺癌患者。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）》[8]中肺癌的诊断标准；②术后病理分期参照第8版国际抗癌联盟肺癌分期标准[9]；③年龄＞75岁，且＜85岁；④术前均未接受放疗、化疗等治疗；⑤无远处淋巴结转移。排除标准：①肺内双原发或多原发癌；②小细胞肺癌；③合并其他恶性肿瘤；④术后非肿瘤原因导致死亡者；⑤病历资料不完整或失访。根据纳入和排除标准，本研究共纳入肺癌患者96例。根据治疗方法的不同将患者分为观察组（行全胸腔镜下肺叶切除术）和对照组（行开胸肺叶切除术），每组48例。两组患者的年龄、性别、病程、TNM分期、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 手术方法

所有患者均行常规术前检查，完成术前评估，排除手术禁忌。指导患者腹式呼吸，以减轻患者术后因伤口牵扯带来的疼痛，积极控制术前基础疾病，提前预防术后感染。观察组患者行全胸腔镜下肺叶切除术。双腔气管插管静吸复合全身麻醉，健侧单肺通气。健侧卧位下将患者患侧上肢上举固定于头架上，定位腋中线第7肋或第8肋间隙，做1 cm左右切口作为观察孔。然后根据手术部位取主操作孔，若肿瘤位于上、中肺叶，则于腋前线第4肋间隙做切口；若肿瘤位于下肺叶，则于腋前线第5肋间隙做切口。随后根据手术视野暴露情况决定是否需要副操作孔，若需要副操作孔则取第9肋间隙位于腋后线偏后、肩胛下角偏前的位置，做1 cm左右切口。手术开始先通过胸腔镜观察患者肿瘤部位、大小、浸润范围以及是否出现转移、积液、肺裂分化等，然后分离粘连，切除肺叶并取出，肺叶切除无固定顺序，通常先处理肺静脉而后切断肺动脉、叶间裂和支气管，清除肿大淋巴结，止血并清洗胸腔，放置引流管，缝合。对照组患者行传统开胸肺叶切除术，从腋前线至肩胛线做20～35 cm后外侧切口，根据肿瘤位置沿肋间隙进胸，切开肋间肌，用开胸器撑开肋骨，行肺叶切除，清除肿大淋巴结，完成手术后逐层关胸。两组患者除了手术操作方式不同，其他的对症治疗措施均相同，在操作过程中尽量避免术中出血以及严防切口感染。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的手术情况，包括淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、拔管时间、术后引流量、手术根治率；对比分析两组患者术后并发症发生情况及1年生存情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后下床活动时间均明显短于对照组，术中出血量、术后引流量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=13.222、5.765、8.410、10.469，P＜0.01）；两组患者的手术根治率、淋巴结清扫数目、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的手术相关指标

2.2 术后并发症发生情况的比较

手术过程中，观察组和对照组均无死亡病例。观察组患者的术后并发症总发生率为14.6%（7/48），明显低于对照组患者的43.8%（21/48），差异有统计学意义（χ2=9.882，P=0.002）。（表3）

2.3 生存情况的比较

观察组和对照组患者的1年累积生存率分别为72.9%、70.8%，组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.064，P＞0.05）。（图1）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

图1 观察组（ n=48）和对照组（ n=48）患者的生存曲线

3 讨论

在全球范围内，肺癌的发病率居恶性肿瘤第2位，病死率居恶性肿瘤第1位，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一[10]。传统开胸肺叶切除术和全胸腔镜下肺叶切除术是两种常见的肺癌治疗方式，但传统开胸肺叶切除术的创伤性大、手术风险高、术后并发症多，尤其高龄患者身体各方面功能减退，心肺储备能力相对较差，更增加了手术风险，且高龄患者的机体免疫功能差，抵抗力低下，容易导致各种术后并发症[11-12]。而全胸腔镜下肺叶切除术具有创伤性小、术中出血量少、手术痛苦小、术后恢复快等优点，通常只需要3个胸部小切口即可完成手术，高龄患者在一定程度上从生理和心理都更加耐受全胸腔镜下肺叶切除术[13]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、下床活动时间均明显短于对照组，术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，总并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的手术根治率、淋巴结清扫数目、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的创伤小，其手术情况显着优于传统开胸肺叶切除术，更加利于患者术后恢复，且术后并发症发生少。本研究结果还显示，两组患者的1年累积生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者术后生存结局无差异。本研究结果与既往运用全胸腔镜手术治疗肺癌的相关研究报道一致[14-15]。肺癌手术治疗中，肺癌引流区域的淋巴结彻底清除，可在一定程度上减少肺癌远处转移和复发的概率，对提高肺癌患者术后生存率、延长生存时间具有重要意义[16]。本研究结果显示，观察组患者的淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明全胸腔镜手术在优化改善手术情况、减少术后并发症的同时可以使淋巴结清除率达到与传统开胸手术相同的效果。考虑原因是由于全胸腔镜术野的特殊优势，上到胸膜顶下到膈肌都能探及，且对于肺门和淋巴结周围组织具有比较清晰的放大作用，使手术医师可以清晰直视淋巴结及其周围的脉管和神经结构，彻底清扫周围淋巴结。同时还可以有效减少手术过程中对于血管、组织造成不必要的损伤，避免出现过强的应激反应，从而减轻心脏负荷，减少、避免术后心律失常等并发症状[17-18]。

综上所述，全胸腔镜手术治疗高龄Ⅰa～Ⅲa期肺癌创伤性小，能够有效缩短手术时间，改善术中情况，不仅可以达到与传统开胸肺叶切除术相同的根治效果，还可以降低并发症发生率，更有利于患者的术后恢复，是一种对高龄肺癌患者安全理想的治疗方式，值得临床运用和推广。