何玲，童文先，黄亮

武汉市第五医院1康复科，2肿瘤科，3骨科，武汉 430050

人工假体置换术是肢体骨肿瘤保肢重建中应用最广且效果受到广泛肯定的方法，使恶性骨肿瘤患者避免截肢风险，但人工假体置换术后需严格肢体制动，这易引起局部肢体肿胀、肌肉萎缩、压力性溃疡和深静脉血栓等并发症，影响康复进程，增加患者负担，降低生活质量。有效的护理干预可降低术后并发症的发生风险，促进康复，提高患者的生活质量[1]。循经按摩可疏经活血，促进肢体功能康复[2]。本文旨在探讨循经按摩联合系统康复功能训练在下肢骨肿瘤患者保肢康复中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2018年6月于武汉市第五医院诊治的81例下肢骨肿瘤患者。纳入标准：①人工假体置换术后，病理检查确诊为骨肿瘤；②单侧下肢骨肿瘤；③预计生存期＞3个月。排除标准：①广泛性肿瘤转移；②合并严重的系统性疾病，如系统性红斑狼疮、结缔组织病等。根据随机数字表法，将纳入的81例患者分为观察组40例和对照组41例。观察组患者术后采用循经按摩联合系统康复功能训练干预，对照组患者术后采用系统康复功能训练干预。观察组40例患者中，男29例，女11例；年龄为35～59岁，平均年龄为（42.31±6.09）岁；肿瘤类型：骨肉瘤11例，软骨肉瘤9例，骨巨细胞瘤7例，转移性骨肿瘤13例；TNM分期：Ⅱa期16例，Ⅱb期11例，Ⅲa期10例，Ⅲb期3例；患肢分布：左侧25例，右侧15例；肿瘤部位：股骨19例，胫骨15例，腓骨6例。对照组41例患者中，男30例，女11例；年龄为35～62岁，平均年龄为（42.68±6.57）岁；肿瘤类型：骨肉瘤12例，软骨肉瘤10例，骨巨细胞瘤8例，转移性骨肿瘤11例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期12例，Ⅲa期7例，Ⅲb期3例；患肢分布：左侧27例，右侧14例；肿瘤部位：股骨17例，胫骨13例，腓骨11例。两组患者的年龄、性别、肿瘤类型、TNM分期、患肢分布、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

给予对照组患者饮食、心理、疼痛护理，加强健康宣教，并由专业康复治疗师进行临床常规系统康复功能训练干预，包括髋关节、膝关节、踝关节的被动及主动运动，下肢肌肉功能训练等，干预时间为3个月。观察组患者在对照组的基础上联合循经按摩治疗，通过文献及咨询康复专家制订循经按摩治疗计划，针对性选择经络和穴位按摩。操作护士均为经过按摩培训的护理人员担任。循经按摩经络（穴位）：足阳明胃经（足三里穴、丰隆穴、天枢穴）、足太阴脾经（三阴交穴、阴陵泉穴）、足少阴肾经（太溪穴、涌泉穴）、足厥阴肝经（期门穴、太冲穴），镇痛穴选择足三里穴、犊鼻穴和委中穴。观察组患者于术后第2天在康复训练基础上选择上述经络和穴位进行按摩，患者取仰卧位，以按揉手法为主，每个穴位按揉30 s，连续10次，沿外固定外肢体由远心端向近心端循经络按摩，每条经络按摩20次，共40～60 min，每天循经按摩两次，按摩过程注意循序渐进，由轻到重，腧穴部位以患者产生酸麻、沉胀感为宜，避免产生疼痛感。按摩后指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每天3次。术后第6天，在之前康复训练的基础上使用连续被动运动仪（continuous passive motion machine，CPM）进行被动训练，并指导患者进行屈伸髋、膝关节等主动锻炼，每次20 min，每天3次，逐渐增加训练强度。视患者康复情况，指导患者床旁拄拐进行行走锻炼，避免患肢负重，同时配合循经按摩，方法同上。

1.3 观察指标及评价标准

干预1个月后、3个月后，采用Enneking评分评估两组患者的肢体功能康复情况，包括疼痛、功能、情感接受、支撑、步行能力、步态6项，总分为0～30分[3]。肢体功能所达到正常功能的百分比=得分/30分×100%。肢体功能康复情况：＞69%为优，60%～69%为良，50%～59%为中，＜50%为差。干预前、干预1个月后、干预3个月后，应用Barthel指数（Barthel index，BI）评分评估两组患者的日常生活能力，主要包括控制大小便、上下楼梯、行走和洗漱等10个方面，总分为0～100分[4]。日常生活能力：BI评分≤40分，提示患者完全不能自理，全部需他人照顾；BI评分为41～60分，提示患者大多数情况需要他人照顾；BI评分为61～99分，提示患者少数情况需他人照顾；BI评分为100分，提示患者无需他人照顾。干预前、干预1个月后、干预3个月后，采用世界卫生组织生活质量量表（World Health Organization quality of life scale-100，WHOQOL-100）评估两组患者的生活质量，主要包括生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神宗教6个领域，总分为0～100分，评分越高，提示患者的生活质量越好[5]。干预前、干预1个月后、干预3个月后，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者患肢的疼痛程度，总分为0～10分，评分越高，提示患者患肢的疼痛程度越重[6]。

1.4 随访

对所有患者均进行门诊随访，至少3个月，以了解患者的肢体功能康复情况、日常生活能力、生活质量及疼痛程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肢体功能康复情况的比较

干预1个月后，观察组和对照组患者肢体功能康复的优良率分别为80.00%（32/40）、65.85%（27/41），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组患者的肢体功能康复的优良率为97.50%（39/40），明显高于对照组的73.17%（30/41），差异有统计学意义（χ2=9.496，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的肢体功能康复情况[n（%）]

2.2 BI 评分的比较

两组患者干预前的BI评分比较，干预1个月后的BI评分比较，干预1个月后的BI评分与本组干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，两组患者的BI评分均高于本组干预前和本组干预1个月后，差异均有统计学意义（P＜0.05），且干预3个月后，观察组患者的BI评分高于对照组，差异有统计学意义（t=2.549，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的BI评分（±s）

表2 两组患者的BI评分（±s）

注：a与本组干预前比较，P<0.05；b与本组干预1个月后比较，P<0.05；c与对照组同时间点比较，P<0.05

对照组（n=41）42.95±12.05 43.02±11.43 64.25±13.24a b观察组（n=40）43.77±11.36 44.64±10.51 72.32±15.21a b c时间干预前干预1个月后干预3个月后

2.3 疼痛程度的比较

两组患者干预前的患肢VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组患者干预前、干预1个月后、干预3个月后的患肢VAS评分组内比较，差异均有统计学意义（F=16.251、12.517，P＜0.01），且观察组患者干预1个月后、干预3个月后的患肢VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t=7.298、38.274，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的VAS评分（±s）

表3 两组患者的VAS评分（±s）

注：*与对照组同时间点比较，P<0.05

时间干预前干预1个月后干预3个月后对照组（n=41）6.31±2.05 3.95±1.07 1.56±0.12观察组（n=40）6.23±2.11 2.51±0.65*0.75±0.06*

2.4 生活质量的比较

两组患者干预前的WHOQOL-100各项评分比较，干预1个月后的WHOQOL-100各项评分比较，干预1个月后的WHOQOL-100各项评分与本组干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，两组患者生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神宗教评分均高于本组干预前和本组干预1个月后，差异均有统计学意义（P＜0.05），且干预3个月后，观察组患者的上述各项评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t=3.399、4.657、3.362、5.922、2.403、5.178，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的WHOQOL-100评分（±s）

表4 两组患者的WHOQOL-100评分（±s）

注：a与本组干预前比较，P<0.05；b与本组干预1个月后比较，P<0.05；c与对照组同时间点比较，P<0.05

项目生理心理独立性社会关系环境精神宗教时间干预前干预1个月后干预3个月后干预前干预1个月后干预3个月后干预前干预1个月后干预3个月后干预前干预1个月后干预3个月后干预前干预1个月后干预3个月后干预前干预1个月后干预3个月后对照组（n=41）22.43±6.51 23.02±7.02 36.51±7.49a b 49.09±10.27 49.24±10.56 60.23±11.27a b 46.47±5.15 47.02±7.49 55.23±8.09a b 30.43±3.51 31.25±4.65 35.02±5.02a b 85.09±12.27 85.91±13.79 90.23±13.27a b 9.47±2.15 9.53±2.68 13.23±3.09a b观察组（n=40）22.01±6.29 23.82±7.73 42.56±8.51a b c 49.02±10.01 50.26±12.04 73.36±13.99a b c 46.49±5.16 47.51±6.23 62.04±10.06a b c 30.01±3.29 31.67±4.59 42.82±6.73a b c 85.02±12.01 86.15±13.51 98.36±16.99a b c 9.49±2.16 9.68±2.51 18.04±5.06a b c

3 讨论

早期系统康复锻炼是术后常规的康复方法，骨肿瘤患者多为年轻患者，对肢体功能康复要求较高。人工假体置换术切除骨组织较多，创伤大，患肢肿胀等并发症的发生风险较高，延缓患者术后康复进程。循经按摩可疏通经络和促进气血运行，改善局部血液供应和营养状态，促进肢体功能康复。中医认为肾主骨生髓，肾气亏虚，则易发生骨骼病变；肝主筋藏血，肝气虚，则气血不和，经络不通，形成骨瘤；脾胃失调，则痰湿积聚成瘤。因此，补肝肾、健脾胃可强筋健骨、通经活络。循经按摩是中医传统的物理治疗方法，集中医理论、经络学说、整体辨证思想于一体，通过手法施加压力刺激经络，并经经络传输，调节相应脏器的功能，达到治疗目的。本研究中循经按摩取足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经，可有效地调节肝、肾、脾、胃的气血运行，达到补益肝肾、强健脾胃的功效；同时按摩可放松肌肉，消除肌肉酸胀痉挛，软化僵硬组织，益气活血，化痰通络，促进患者患肢功能康复。本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者的肢体功能康复的优良率明显高于对照组（P＜0.01），提示循经按摩有助于患者患肢的功能康复。

循经按摩可促进血液循环，降低术后深静脉血栓形成的发生风险，预防肌肉萎缩，并可促进骨愈合，增加康复训练的效果。本研究结果显示，两组患者干预1个月后的BI评分和WHOQOL-100各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），分析可能原因为该时间段骨骼尚未完全愈合，患者处于康复阶段；干预3个月后，观察组患者的BI评分和WHOQOL-100各项评分均高于对照组（P＜0.05），原因为这一时间段多数患者骨痂形成，更利于康复训练的开展，因此配合系统康复功能训练，观察组患者术后康复更快，日常生活能力和生活质量改善更明显。另外，推拿按摩时通过对经络和穴位施加各种手法，可宣通气血、舒经活络、消肿止痛、通利关节，并调节脏腑功能，缓解软组织痉挛及炎性反应所导致的疼痛[7]。本研究结果显示，观察组患者干预1个月后、3个月后的患肢VAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示循经按摩可缓解肢体疼痛。

综上所述，循经按摩配合系统康复功能训练可促进下肢骨肿瘤患者人工假体置换术后患肢的功能康复，缓解肢体疼痛，提高日常生活能力和生活质量，具有较高的临床应用价值。