常敏，张志云，刘庆军，张艳华，韩志兴，纪世琪，张海建
首都医科大学附属北京地坛医院泌尿外科，北京 100015
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，手术治疗是其最佳的治疗方法[1]但手术会对膀胱癌患者的生理和心理状态产生一定的影响，不利于患者康复。加速康复外科是在遵循循证医学原则的前提下于围手术期采取由多学科协作完成的一系列优化措施，以减少患者围手术期生理及心理应激，维持各项生理功能稳定，达到减少并发症、加速康复目的的一种管理模式[2-3]。临床研究证明，加速康复外科可减少术后并发症，缩短住院时间，减少住院费用，促进患者康复[4-5]。本研究旨在分析加速康复外科理念在膀胱癌患者围手术期中的应用价值，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年1月至2018年1月首都医科大学附属北京地坛医院收治的70例膀胱癌患者。纳入标准：①经组织活检或术后病理初次诊断为膀胱癌；②经影像学、实验室检查无远处转移；③无严重心肺功能不全，可耐受手术；④无其他系统严重疾病。排除标准：①既往接受过放化疗；②术中探查发生远处转移；③中途放弃治疗或转院、围手术期出现严重并发症退出本研究。采用随机数字表法将70例患者分为观察组和对照组，每组35例。两组患者均接受腹腔镜膀胱癌切除术，观察组患者采用加速康复外科理念指导下的围手术期管理，对照组患者采用传统围手术期管理。两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分、查尔森合并症指数、TNM分期及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。
表1 两组患者的基线特征
1.2 围手术期管理方法
两组患者的腹腔镜膀胱癌切除手术均由同一组手术医师完成。对照组患者采用传统围手术期管理，术前肠道准备，于手术前一晚灌肠，清洁肠道，术前30 min应用抗生素预防感染。采用全身麻醉联合周围神经阻滞麻醉，术中采用常规5孔法操作，气腹压力维持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。整块切除肿瘤及周围组织，并进行盆腔淋巴结清扫术、尿流改道术和原位新膀胱术。术后积极给予抗感染、营养支持、补液稳定血压、抑酸纠正电解质紊乱等对症治疗，加强围手术期护理。观察组患者采用加速康复理念指导下的围手术期管理，主要内容：①术前管理。术前评估患者的营养状态，对于存在营养不良或营养不良风险的患者给予营养支持治疗，包括进食高维生素、高蛋白食物或静脉补充白蛋白；贫血的患者应治疗原发病和改善血红蛋白水平，采用补铁或成分输血等方法。术前不灌肠，禁食6 h，术前2 h口服50%葡萄糖溶液200 ml，术前30 min应用抗生素预防感染。②术中管理。采用全身麻醉联合周围神经阻滞麻醉的方式，手术方法同对照组；静脉联合局部使用氨甲环酸等血液保护措施；使用保温被、电暖气、腹腔冲洗液体加温等保暖措施，对静脉输注液进行加温，以32～34℃为佳；术中采用目标导向液体治疗，限制液体输入量。③术后管理。术后早期给予营养支持，麻醉清醒后6 h静脉滴注5%葡萄糖，术后当日嘱患者进食流质饮食，逐渐过渡至普食；疼痛管理，术后常规给予静脉自控镇痛，教会患者及家属自控镇痛泵的正确使用方法；早期锻炼，术后第1天即开始进行床上活动训练，术后第2天可于床旁下床活动，术后第3天自行于病房内活动。
1.3 观察指标及评价方法
观察两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量、首次下床活动时间、首次排气时间、住院时间、住院费用。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估两组患者术后6、12、24、48 h的疼痛程度。观察两组患者术后并发症的发生情况，如感染、腹胀、皮下气肿及切口脂肪液化。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期指标的比较
两组患者均顺利完成手术。两组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的首次下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组患者，住院费用少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）
表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）
注：*与对照组比较，P＜0.05
指标观察组（n=35）对照组（n=35）手术时间（min）术中出血量（ml）术中输血量（ml）首次下床活动时间（d）首次排气时间（d）住院时间（d）住院费用（万元）290.05±60.67 117.75±25.37 170.23±58.54 1.62±0.75*2.48±0.69*13.06±3.33*3.16±0.82*293.21±50.29 119.64±26.48 162.95±63.52 3.39±1.36 3.95±1.05 17.75±5.19 4.95±1.53
2.2 术后VAS 评分的比较
术后6、12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）
表3 两组患者术后VAS评分的比较（±s）
表3 两组患者术后VAS评分的比较（±s）
组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值术后6 h 6.95±1.65 8.92±2.54 3.848术后12 h 5.26±0.84 7.94±1.35 9.972术后24 h 3.56±0.39 5.73±1.57 7.936术后48 h 1.01±0.38 2.95±0.94 11.319 0.000 P值0.0000.0000.000
2.3 术后并发症发生情况的比较
观察组患者的术后并发症总发生率为2.86%（1/35），低于对照组患者的22.86%（8/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]
3 讨论
根治性膀胱癌切除术+尿路重建是临床治疗膀胱癌的标准术式，分为开放性手术与腹腔镜手术两种方式。两种方式均可使患者术后排尿接近正常，但是开放性手术创伤大，术中出血量多，术后并发症发生率高。腹腔镜手术的诞生为减少手术创伤、促进术后恢复提供了切实可行的条件和基础，但随着医疗理念的不断创新，外科学者将目光转向术后快速康复。传统围手术期管理对术后快速康复的效果有限，已经无法满足临床医师和患者的需求，加速康复外科理念以循证医学为依据，以多学科协作为管理模式，以减轻患者创伤应激，促进患者生理、心理康复为目的，大大缩短了患者的康复进程[6]。
本研究中，观察组患者采用加速康复外科理念指导下的围手术期管理，对照组患者采用传统围手术期管理。结果显示，观察组患者的首次下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组患者，住院费用少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6、12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示加速康复外科理念指导下的围手术期管理可减轻患者术后疼痛，减少经济负担，促进患者康复，是适合腹腔镜膀胱癌根治术患者的围手术期管理模式。分析原因如下：①营养支持。营养不良可延长伤口愈合时间，增加伤口感染的概率，延长患者康复时间，完善术前营养评估是加速康复外科理念的重要部分[7]。本研究中，观察组患者均于术前加强营养评估，对存在营养不良的患者进行营养支持，贫血患者积极治疗原发病，纠正低血红蛋白水平，为术后快速康复奠定了良好的基础[8-9]。②打破传统胃肠道准备观念。本研究中，观察组患者术前均不禁饮，术前进食碳水化合物，从而保护了胃肠道屏障功能稳定，减少了相应的并发症。相关研究显示，术前进食糖水可有效减轻患者口渴、焦虑和饥饿感，避免常规禁食、禁饮引起的内环境失调和胰岛素抵抗，且不增加麻醉风险[10-12]。③术中保暖。长时间手术所致术中低体温状态会引起机体儿茶酚胺分泌增多，应激反应增加，心血管事件、凝血功能异常、术后感染发生率升高及住院时间延长，术中保暖可减少患者的出血量和应激反应[13-14]。本研究中，观察组患者术中采取保暖被、电暖设施等进行保暖，并提高输液温度，从而达到保暖目的。④术后镇痛。充分镇痛可最大程度地降低术后疼痛，减轻手术应激水平，并提高患者对治疗的依从性和耐受性，因此术后疼痛管理对膀胱癌患者的康复有益[15-16]。⑤术后早期营养支持。尽早恢复正常饮食可帮助患者恢复胃肠道功能和改善营养状况，降低胃肠道并发症的发生率[17-18]。⑥术后早期功能锻炼。早期协助患者下床锻炼可加速胃肠道蠕动和减少相关的术后并发症。本研究结果显示，观察组患者的术后并发症总发生率为2.86%，低于对照组的22.86%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示加速康复外科理念指导下的围手术期管理能够降低膀胱癌患者术后并发症总发生率，与以往的研究结果相似[19]。
综上所述，加速康复外科理念应用于膀胱癌患者的围手术期管理可促进患者术后康复，降低术后疼痛程度和并发症发生率，值得临床推广应用。
