尼占洪，陈辉，王德群，宋孝政

驻马店市第一人民医院神经外科，河南 驻马店463000

嗅沟脑膜瘤是常见的颅底脑膜瘤，约占脑膜瘤的10%，女性患病率高于男性。该病早期症状隐匿，不易被患者重视，大多数患者就诊时肿瘤已较大，位置深，偏一侧生长，且与颅底重要血管、神经、动脉等密切相关，因此容易侵犯颅底骨质结构，在某种程度上增加了治疗难度[1]。目前临床对于嗅沟脑膜瘤的治疗尤其是大型嗅沟脑膜瘤，多采用手术方式，其亦是唯一有效治疗手段。彻底切除肿瘤及肿瘤侵犯的颅底骨质，保护视神经及大脑前动脉，避免下丘脑损伤，做好颅底重建是降低术后并发症发生率、复发率及病死率的重要举措，因此尽可能切除肿瘤、尽最大限度保护正常大脑组织是临床处理大型嗅沟脑膜瘤的手术原则[2-3]。而适当的手术入路方式不仅能够充分暴露颅底结构，避免无效脑组织的暴露，提高肿瘤的全切率，还能降低术后并发症发生率，提高手术疗效。国内外报道的入路方式诸多[4-5]，其中较为经典的方式是传统双侧额下入路，但该种入路方式开颅过程复杂，需结扎离断上矢状窦并牵拉双侧额叶，因此手术创伤较大，加之大型嗅沟脑膜瘤瘤体巨大，多伴有严重的瘤周水肿，给手术开颅暴露肿瘤造成一定困难。如今随着影像学技术及显微神经外科技术的不断发展及完善，国外相关研究报道，经额外侧入路方式创伤小、无效脑组织暴露少，能够充分暴露颅底诸多结构，手术过程中脑组织创伤小、术后并发症少，因此经额外侧入路切除术治疗大型嗅沟脑膜瘤疗效显着[6]。本研究依据嗅沟脑膜瘤的解剖特点，并结合神经外科临床医师经验，探讨大型嗅沟脑膜瘤手术治疗的合适入路方式，比较经额外侧入路与传统双侧额下入路切除治疗大型嗅沟脑膜瘤的疗效及对预后的影响，以期为提高外科手术治疗大型嗅沟脑膜瘤效果、改善患者预后提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年1月驻马店市第一人民医院收治的大型嗅沟脑膜瘤患者的病历资料。纳入标准：①均行头颅磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等影像学检查，并伴视力障碍、精神异常、嗅觉减退、颅内压升高、头晕头痛等临床症状，证实为嗅沟脑膜瘤；②肿瘤最大直径≥4.5 cm[7]；③病历资料及影像学资料完整。排除标准：①合并其他系统性疾病；②既往具有明确的视觉功能、嗅觉功能障碍史或精神异常史；③严重脏器功能障碍；④具备对术后并发症及复发产生影响的相关因素；⑤无法完成随访者。根据纳入、排除标准，共纳入80例大型嗅沟脑膜瘤患者，依据手术入路方式不同分为经额外侧入路组和双侧额下入路组。经额外侧入路组患者36例，其中男性22例，女性14例；年龄35～72岁，平均（54.63±7.85）岁；病程6个月～5年，平均（2.04±0.87）年；肿瘤最大直径3～9 cm，平均（4.86±1.03）cm；头痛25例，嗅觉减退22例，视力障碍21例，精神异常18例。双侧额下入路组患者44例，其中男性27例，女性17例；年龄33～70岁，平均（55.14±6.97）岁；病程6个月～5年，平均（2.11±0.79）年；肿瘤最大直径3～9 cm，平均（4.91±0.97）cm；头痛28例，嗅觉减退25例，视力障碍23例，精神异常20例。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤直径、临床症状比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者术前均经MRI检查提示有瘤周水肿，针对颅内压增高症状患者常规予以甘露醇+激素治疗，手术保证切除瘤内分块，尽量全切肿瘤，并尽可能保护正常脑组织。

双侧额下入路组：采用双额瓣开颅，沿骨窗前缘剪开双侧硬脑膜，结扎上矢壮窦前1/3，剪开下方大脑镰，轻抬额叶以暴露肿瘤，从颅底硬脑膜上逐步分离肿瘤，避免粘连，电凝切断肿瘤供血动脉，瘤内分块切除肿瘤，充分减压后从肿瘤前极开始依次分离并切除肿瘤两侧与后极，尽可能彻底切除肿瘤。针对术中开放额窦的患者，需充分刮除额窦内黏膜，并采用抗生素明胶海绵填充及骨蜡严密封闭额窦窦口。

经额外侧入路组：于肿瘤偏大侧发际内翼点入路切口并钻孔，在额骨外侧眼眶上方做4 cm×5 cm骨瓣，其前缘与同侧眶上板相平齐，其外侧缘与前颅底外侧面相平齐，锐性分离侧裂池及颈动脉池，释放脑脊液以减压；轻抬额叶，电凝沿前沿窝底切断肿瘤附着点，瘤内分块切除，沿瘤脑界面剥离肿瘤囊壁，剪开大脑镰，电凝对侧肿瘤，行囊内切除使肿瘤充分减压缩小塌陷，沿瘤脑界限分离，分块切除肿瘤。

术后两组患者均转入重症监护室，密切监视患者神志、瞳孔、脉搏、血压等生命体征，预防脑水肿、癫痫、出血等并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 手术切除效果 依据术中评估及术后CT、MRI等影像学结果进行预判，采用Simpson分级法[8]评估两组患者手术切除效果：Ⅰ级，肉眼下全切肿瘤，并切除附着于肿瘤组织的脑膜、颅骨及静脉窦等；Ⅱ级，肉眼下全切肿瘤及周围扩散组织，电凝处理附着于肿瘤组织的硬脑膜；Ⅲ级，全切硬脑膜内肿瘤，受累硬脑膜及硬脑膜外扩展病变未处理；Ⅳ级，部分切除肿瘤，且伴有硬脑膜残留。

1.3.2 临床症状 比较两组患者术前及术后6个月头痛、嗅觉减退、视觉障碍、精神异常等临床症状。

1.3.3 功能状态评分 采用Karnofsky功能状态评分（Karnofsky performance status，KPS）[9]评估两组患者术前、术后1个月及术后6个月健康状况，该量表从患者活动、临床症状及体征等方面对机体功能状态予以评价，分值0～100分，分值越高表明健康状况越好。＜50分为依赖级，生活需要别人帮助；50～69分为半依赖级，生活半自理；70～80分为生活能够自理；＞80分为术后生活状态良好，生存期较长。

1.3.4 随访 术后进行为期10个月的随访，采用电话随访、门诊复查的形式，每个月进行1次，每次复查进行头部MRI平扫+增强扫描，比较两组患者并发症发生率，以随访截止时间或患者复发为随访终点，比较两组患者复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切除效果的比较

两组患者Simpson分级比较，差异无统计学意义（U=0.060，P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的Simpson分级[ n（%）]

2.2 临床症状的比较

术前，两组患者头痛、嗅觉减退、视觉障碍及精神异常比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者头痛、嗅觉减退、视觉障碍及精神异常比例均降低（P＜0.05），且经额外侧入路组嗅觉减退比例高于双侧额下入路组，视觉障碍比例低于双侧额下入路组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者临床症状的比较

2.3 功能状态评分的比较

术前、术后1个月及术后6个月，两组患者KPS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但两组患者术后1个月及术后6个月KPS评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者KPS评分的比较（±s）

表3 两组患者KPS评分的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别经额外侧入路组（n=36）双侧额下入路组（n=44）t值P值术前67.49±6.79 68.02±7.03 0.341 0.734术后1个月70.23±6.44*70.54±7.16*0.201 0.841术后6个月78.55±5.47*77.86±6.04*0.530 0.598

2.4 随访情况的比较

经额外侧入路组患者并发症总发生率为5.56%（2/36），低于双侧额下入路组患者的22.73%（10/44），差异有统计学意义（χ2=4.579，P＜0.05）（表4）。截至随访终点，经额外侧入路组有1例患者复发（2.78%），双侧额下入路组有2例患者复发（4.55%），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），针对复发患者予以手术+放疗处理。

表4 两组患者的并发症发生情况

3 讨论

嗅沟脑膜瘤是一种常见的前颅底肿瘤，其源于筛板处硬脑膜，患病存在性别差异，女性发病率明显高于男性。患者早期即表现为嗅觉、视觉功能障碍等临床症状[10]。临床处理嗅沟脑膜瘤方案包括非手术及手术治疗，而相关研究证实，放射治疗对脑膜瘤的反应性降低，因此不建议使用放射治疗[11-12]。但大型嗅沟脑膜瘤基本都呈现双侧生长，且会累及鞍区、视神经和颈内动脉等，加之其相邻结构复杂，侵袭骨质和前颅底脑膜，大大增加了手术难度[13]，因此选择合适的手术入路方式治疗大型嗅沟脑膜瘤已成为临床研究的热点。

肿瘤大小、位置、生长方向及术者对术式的熟练程度等均是选择入路方式不可忽略的因素，目前关于嗅沟脑膜瘤手术入路的方式较多，其中较为经典的便是双侧额下入路，该入路方式能够充分暴露前颅底中线区，使肿瘤充分暴露在视野中，还能够直视颅底受累情况，避免损伤额叶及嗅神经，有助于全切肿瘤，彻底清除颇底受侵蚀骨质，降低复发率，同时该术式路径便捷，能够灵活掌握切除范围[14]。但双侧额下入路术中开放额窦过程增加了术后感染及脑脊液漏的风险，且双侧视神经和颈内动脉的限制，不利于肿瘤暴露，且会损伤视神经，术后易出现视觉障碍，同时术中对额叶有牵拉损伤，切除额叶会导致术后精神症状[15]。如今，国内外关于经额外侧入路切除术治疗大型嗅沟脑膜瘤的研究报道越来越多[16-17]，其手术切口小，因此开颅过程中出血少且开颅时间短，能够减少血管及神经的相关损伤，降低术后颅内感染及脑脊液漏风险；经额外侧入路能够使脑组织松弛，充分释放脑脊液，暴露肿瘤，对于额叶牵拉损伤作用较轻，有效保护前颅底重要血管及神经；同时，该入路方式下无效脑组织暴露范围小，可有效减少相关并发症；另外，其还能降低因脑水肿严重而必须行去骨瓣减压术的手术率[18]。但经额外侧入路方式具有一定限制性，其对患者肿瘤大小、颅底血管神经关系及术者操作熟练程度等均具有一定要求[19]。

本研究比较两组患者术后肿瘤切除效果，发现两种入路方式均能获得较好的手术效果，开颅手术不仅依赖大脑额叶脑组织的牵拉以暴露嗅沟脑膜瘤，还需充分利用脑内自然间隙释放脑脊液及肿瘤瘤内分块切除以减压，从而获得良好的手术暴露视野及操作空间，减轻脑损伤的同时还可提高手术效果。经额外侧入路能够充分暴露颅底诸多结构，具有无效脑组织暴露少、创伤少、损伤小、并发症少等优势，且其符合微侵袭手术理念，手术切除效果与传统经典入路方式双侧额下入路相近，因此其可作为大型嗅沟脑膜瘤手术切除的术式选择[20]。本研究比较两组KPS评分发现，两组术前、术后1个月及术后6个月的KPS评分比较，差异均无统计学意义，但两组均较术前升高，说明两种入路方式下患者机体功能状态逐渐好转，且两种入路方式切除术患者的疗效相近，均能明显改善患者健康状况。

比较两组患者头痛、嗅觉减退、视觉障碍及精神异常等临床症状可知，术后经额外侧入路组嗅觉减退比例高于双侧额下入路组，视觉障碍比例低于双侧额下入路组，说明双侧额下入路改善嗅觉功能异常优于经额外侧入路，而经额外侧入路改善视觉功能异常优于双侧额下入路，两种入路方式对于改善头痛及精神异常等症状的效果相近。通过随访比较两组并发症及复发情况可知，经额外侧入路组并发症发生率（5.56%）低于双侧额下入路组（22.73%），说明经额外侧入路能够有效避免术中水肿脑组织膨出，并充分暴露肿瘤，减少脑组织损伤，术后并发症相对较少，但两组复发情况比较无显着差异，且均无手术相关死亡病例，提示两组患者均能获得相对较好的预后，此研究结果均与既往文献报道略有不同[21]，认为可能与样本量过少、随访时间较短有关。

综上所述，经额外侧入路与传统双侧额下入路切除治疗大型嗅沟脑膜瘤均能获得较好的疗效，肿瘤全切率及次全切率相近，但双侧额下入路改善嗅觉功能更加优异，经额外侧入路改善视觉功能更加优异，且经额外侧入路能够减少术后并发症，创伤性更小，其可作为大型嗅沟脑膜瘤外科手术治疗的一种术式选择。但本研究为回顾性研究且样本量过少，随访时间短，还有待扩大样本量，做进一步前瞻性的深入研究。