张新科，司小萌，郭培霞

南阳市中心医院麻醉科，河南 南阳473000

随着麻醉技术的不断完善和发展，镇静、镇 痛、骨骼肌松弛药物等广泛应用于临床，麻醉深度的监测和调整愈发困难，麻醉深度的精确判断和预测成为现代麻醉学领域的研究热点。麻醉脑电意识深度监测系统是一种以脑电图分析为基础的麻醉深度监测设备，用于临床麻醉的监测，可以实时、敏感地反映患者的麻醉状态变化情况[1]。腹腔镜卵巢癌切除术多采用气管插管全身麻醉，但是，若对患者苏醒期的意识状态评估不准确，则会出现不合理用药的现象，延缓患者的苏醒时间，致使术后患者在手术室或麻醉恢复室的滞留时间过长，从而提高不良反应的发生率[2～3]。丙泊酚、瑞芬太尼复合全身麻醉在腹腔镜手术中的应用较广泛，但瑞芬太尼易导致患者出现痛觉过敏、恶心、呕吐等不良反应，严重影响麻醉后机体功能的恢复，因此，准确监测麻醉深度、实时调整麻醉用量对手术治疗效果的意义重大。本研究分析Narco‐trend监测丙泊酚与瑞芬太尼复合全身麻醉深度在腹腔镜卵巢癌切除术中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2017年2月南阳市中心医院收治的84例行腹腔镜卵巢癌切除术的卵巢癌患者。纳入标准：患者均确诊为卵巢癌，择期行腹腔镜切除术治疗；美国麻醉医师协会（American Soci‐ety of Anesthesiologists，ASA）分级为I～Ⅱ级。排除标准：合并心律失常、房室传导阻滞；合并肝功能不全、心血管疾病；腹壁皮肤受损，伴有腹壁皮肤感染；存在精神障碍，无法正常交流。按照随机数字表法将患者随机分为对照组（麻醉师依据患者的体征表现及自身临床经验判断麻醉深度从而调整用药剂量）和观察组（采用Narcotrend监测数据确定麻醉深度并指导用药剂量的调整），每组42例。对照组患者的年龄为28～51岁，平均年龄为（37.2±3.5）岁；体重为44～63 kg，平均体重为（51.3±4.0）kg。观察组患者的年龄为25～53，平均年龄为（36.8±4.4）岁；体重为45～61 kg，平均体重为（52.0±4.3）kg。两组患者的年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方式

两组患者术前均常规禁饮、禁食8 h，麻醉前约30 min肌内注射盐酸吗啡注射液0.1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。入室后开放上肢外肘静脉，使用迈瑞T6检测仪测定血压、心电图和血氧饱和度。观察组患者于头部安置电极，连接由德国Monitor Tech‐nik公司生产的Narcotrend检测仪，记录基础Narco‐trend指数。两组患者均静脉注射丙泊酚4 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg诱导麻醉，诱导成功后气管插管机械通气，动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）维持在35～45 mmHg。持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼进行维持麻醉，丙泊酚的初始速率为4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼的初始速率为0.2 μg·kg-1·min-1。

对照组患者于麻醉维持期间若出现血压增高、心动过速、体动、吞咽、睁眼和出汗等麻醉过浅的任一体征表现，则将丙泊酚输注速率以0.5 mg·kg-1·h-1的幅度递增，输注速率≤8.0 mg·kg-1·h-1；若依然有麻醉过浅的体征出现，则以0.05 μg·kg-1·min-1的增幅调整瑞芬太尼的输注速率，直至麻醉过浅体征消失为止，术中麻醉医师根据经验调整麻醉深度。观察组患者则通过调整丙泊酚输注速率（增幅为 0.6 mg·kg-1·h-1）来确保 Narcotrend 指数在D0～D2之间，若指数在 D0～D2之间时仍然出现麻醉过浅的体征，则调整瑞芬太尼输注速率，增幅为0.06 μg·kg-1·min-1，直至麻醉过浅体征消失为止，术中麻醉医师根据Narcotrend指数和体征调整麻醉深度。两组患者均于术毕前约15 min时静脉注射舒芬太尼10 μg以缓解恢复期疼痛，缝皮结束后终止麻醉药物的输注。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉诱导前、切皮前3 min时平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）的变化情况。记录两组患者术中麻醉剂（丙泊酚、瑞芬太尼）的使用量。比较两组患者的手术相关指标（手术、拔管、术后自主呼吸恢复、术后睁眼和术后定向力恢复的时间）及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP、HR的比较

两组患者切皮前3 min时的MAP、HR均较本组麻醉诱导前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。麻醉诱导前、切皮前3 min时，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组卵巢癌患者麻醉诱导前、切皮前 3 min时MAP、HR的比较（± s）

表1 两组卵巢癌患者麻醉诱导前、切皮前 3 min时MAP、HR的比较（± s）

注：*与本组麻醉诱导前比较，P＜0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/分钟）时间麻醉诱导前切皮前3 min麻醉诱导前切皮前3 min对照组（n=42）82.05±3.07 71.95±2.95*79.14±4.56 71.33±3.16*观察组（n=42）81.71±2.78 73.24±3.18*78.60±4.73 72.90±2.97*

2.2 麻醉剂使用剂量的比较

术中，观察组患者丙泊酚的使用剂量为（362.21±59.17）mg，明显低于对照组的（463.23±76.25）mg，差异有统计学意义（t=6.706，P＜0.01）。术中，观察组患者瑞芬太尼的使用剂量为（1.23±0.27）mg，与对照组的（1.21±0.29）mg比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后拔管时间、术后自主呼吸恢复时间、术后睁眼时间和术后定向力恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=9.350、15.560、7.226、2.660、6.600，P＜0.01）。（表2）

表2 两组卵巢癌患者的手术相关指标（min，± s）

表2 两组卵巢癌患者的手术相关指标（min，± s）

指标手术时间术后拔管时间术后自主呼吸恢复时间术后睁眼时间术后定向力恢复时间1 2 4.3±7.5 1 3.0±1.5 9.7±1.7 1 2.0±3.2 1 9.0±4.2 1 0 5.8±1 0.4 8.8±0.9 6.6±2.2 9.8±4.3 1 3.3±3.7对照组（n=4 2）观察组（n=4 2）

2.4 不良反应发生情况的比较

术后，两组患者出现的不良反应包括恶心、呕吐、头晕和躁动。观察组患者的恶心、呕吐、头晕和躁动的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组卵巢癌患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

妇科腹腔镜手术大多数采用复合全身麻醉的方式以确保镇静、镇痛效果，不仅要求麻醉深度适当，还要确保麻醉具有可控性[4‐5]。目前，瑞芬太尼与丙泊酚的协同作用不仅可以弥补阿片类药物镇静效果不佳的缺陷，还能够有效减少术中诱导插管和牵拉刺激导致的一系列心血管反应所需的瑞芬太尼使用量。Narcotrend监测系统是目前对临床指导意义较大、耗材相较于脑电双频指数低廉的麻醉深度监测设备，是德国政府向全球推出的医疗安全项目[6]。本研究发现，Narcotrend监测丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉应用于卵巢癌切除术中，能够避免卵巢癌患者血流动力学指标的大幅度波动，促进患者术后机体功能的恢复。对照组患者的维持麻醉深度均由医师依据患者的体征表现和自身的临床经验对麻醉药物剂量进行调控，而观察组患者则经Narcotrend监测系统指导麻醉药物的调整。麻醉诱导前、切皮前约3 min时，两组患者的MAP、HR组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但相比较而言，对照组患者MAP、HR的波动较大。观察组患者丙泊酚的使用量明显低于对照组（P＜0.01）。两组患者瑞芬太尼的使用剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉深度监测最主要的作用就是减少因麻醉药物使用过量而出现的不良反应，Narcotrend监测系统通过分析脑电图衍生参数来准确反映麻醉深度，指导麻醉剂的应用和调节[7]。本研究中，观察组患者丙泊酚的使用剂量明显少于对照组，与张晗等[8]、代辉等[9]的研究结果一致。本研究中，观察组患者的手术、拔管及术后自主呼吸恢复、睁眼和定向力恢复的时间均短于对照组，可能的原因是Narcotrend监测系统能够准确反映麻醉深度，指导麻醉药物输注剂量的调整，使麻醉深度始终维持在最合适的范围，术中出现的不良反应较少，手术进展顺利，因此耗时更短[10‐12]；此外，因丙泊酚使用量少于对照组，观察组患者的血药浓度较低，术后苏醒更快[13]，机体功能恢复情况也明显优于对照组。麻醉剂使用的安全性是影响手术疗效的重要因素，严重的不良反应会导致手术终止，甚至会威胁患者的生命。Narco‐trend监测系统能够实时、准确地反映麻醉深度，尽量减少麻醉剂的输注剂量，安全性相对较高[14‐15]。本研究比较了两组患者较为明显的不良反应发生情况，结果发现，观察组患者恶心、呕吐、头晕和躁动的发生率均低于对照组，说明Narcotrend监测系统指导丙泊酚联合瑞芬太尼复合麻醉的安全性更高。

瑞芬太尼是一种人工合成的阿片类药物，具有起效快、镇痛效果显着、作用时间短、消除速度快、可重复使用、无体内蓄积等特点；丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物。有研究显示，丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用，二者合用能够很好地弥补阿片类药物镇静效果不足的弱点；此外，丙泊酚可减少抑制诱导插管、术中牵拉刺激所引起的心血管反应而所需的瑞芬太尼的用量，而瑞芬太尼能够降低丙泊酚在维持麻醉期间的血药浓度，促进患者术后苏醒[16‐17]。近年来，本院在妇科腹腔镜手术中联合使用丙泊酚和瑞芬太尼进行全身麻醉的临床应用日趋广泛，与此同时，复合麻醉深度监测也是手术安全性的主要考量因素。目前，关于国内Nar‐cotrend监测系统应用于妇科腹腔镜手术全身麻醉监测的相关报道较少。本研究发现，Narcotrend监测系统在指导药量控制方面优势明显，具有较高的临床价值。本研究的不足之处：未对两组患者进行术中唤醒试验，无法更好地判断Narcotrend系统监测对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉镇静、镇痛的指导价值，有待今后研究。

综上所述，在腹腔镜卵巢癌切除手术中，采用Narcotrend监测系统指导丙泊酚联合瑞芬太尼的全身麻醉可明显减少丙泊酚的使用剂量，缩短术后苏醒时间。该系统能够通过分析脑电波反映麻醉深度，指导医师对麻醉剂用量进行个体化调节。