郑殿宇，陈新燕，别克扎提·再孜提汉，王薇，马震，耿中利
新疆医科大学附属中医医院普外二科，乌鲁木齐 830011
调查显示，在女性恶性肿瘤发病率统计中，乳腺癌居第一位[1]，对女性健康影响极大。针对乳腺癌的治疗，在患者满足手术指征的情况下，首选手术切除。而在手术中，腋窝淋巴结清扫对患者预后具有重要影响[2]。一般腋窝淋巴结清扫需保留胸长神经及胸背神经，以免影响患者术后运动，而作为感觉神经的肋间臂神经却常常被一同切除，导致多数患者术后出现上肢感觉功能障碍，如疼痛、麻木等，这对患者的生活造成了不良影响[3-4]。国内外医学者们在经过不断探讨和研究后，进行了乳腺癌术中保留肋间臂神经试验，并取得了成功[5-6]。本研究探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经对乳腺癌患者术后感觉功能障碍及预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018 年5 月至2019 年11 月于新疆医科大学附属中医医院接受乳腺癌改良根治术治疗的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①初诊，经影像学及病理学检查确诊为乳腺癌；②肿瘤直径不超过5 cm，胸大肌未受累；③临床资料完整。排除标准：①出现远处转移、复发的晚期乳腺癌；②妊娠期女性；③严重心、肺、肝、肾功能不全；④凝血功能障碍；⑤合并其他肿瘤；⑥合并精神疾病。根据纳入、排除标准，共纳入85 例乳腺癌患者，按术中是否保留肋间臂神经分为保留组55 例和不保留组30 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。
表1 两组患者的临床特征
1.2 手术方法
所有患者均行Auchincloss 乳腺癌改良根治术，在患者患侧乳房做一梭形切口，常规分离皮瓣，将整个乳腺及胸大肌筋膜进行整块分离，显露腋血管、臂丛神经以及相关属支，将腋静脉平面作为清扫平面，进行周围淋巴脂肪组织清扫，注意保留胸长神经及胸背神经，在胸小肌外侧缘与第2 肋间隙交汇位置明确肋间臂神经，保留组术中保留肋间臂神经，不保留组术中不保留肋间臂神经（肋间臂神经旁可见淋巴结肿大，并与神经粘连或侵犯该神经）。保留肋间臂神经操作：剪开肋间臂神经浅面软组织，顺着神经走行方向仔细解剖肋间臂神经至上臂处，全程显露和保护肋间臂神经，完成腋窝淋巴结及深度脂肪清扫。
术后由主治医师评估乳腺癌患者复发风险后安排实施化疗方案。
1.3 观察指标
①统计两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后引流管拔除时间。②统计两组患者术后并发症发生情况。③两组患者术后1 周均进行患侧腋窝及上臂内侧感觉功能评估，观察患者感觉功能障碍情况。采用已经消毒过的针头对健侧和患侧腋窝及上臂内侧皮肤予以比较测试，对比双侧痛觉和麻木感。使用腋窝到感官迟钝区域上缘的距离（B）/腋窝到尺骨鹰嘴的距离（A）评估感觉减退范围，B/A 数值越小，提示患者感觉减退范围越大。④两组患者术后均给予定期随访，术后前3 个月内每个月于医院门诊复查，之后每3 个月复查1 次，术后1 年后每6 个月复查1次，观察并记录肿瘤复发和转移情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标的比较
两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后引流管拔除时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）
表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）
表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）
组别保留组（n=55）不保留组（n=30）t值手术时间（min）127.10±15.32术中出血量（ml）87.96±11.82淋巴结清扫数目14.73±2.51术后引流管拔除时间（d）4.89±1.38 124.69±17.75 0.655 85.15±10.47 1.089 15.10±2.89 0.615 4.64±1.25 0.824 P值0.514 0.279 0.5400.412
2.2 术后并发症发生情况的比较
保留组患者并发症总发生率为5.45%（3/55），与不保留组患者的13.33%（4/30）比较，差异无统计学意义（χ2=0.722，P﹥0.05）。（表3）
表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]
2.3 术后患侧腋窝及上臂内侧感觉功能的比较
保留组患者术后患侧腋窝及上臂内侧感觉功能异常总发生率为16.36%（9/55），明显低于不保留组的70.00%（21/30），差异有统计学意义（χ2=24.453，P﹤0.01），并且保留组患者B/A 值高于不保留组（P﹤0.05）。（表4）
表4 两组患者术后患侧腋窝及上臂内侧感觉功能异常发生情况及感觉减退范围
2.4 术后复发和转移情况的比较
两组患者术后随访10～26 个月，平均（18.35±3.72）个月。两组患者术后复发率及转移率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表5）
表5 两组患者术后复发和转移情况的比较[n（%）]
3 讨论
中国乳腺癌病例逐年增多，发病率呈升高趋势[7]，已引起国家卫生部门及相关医学专家的高度重视。外科手术是乳腺癌患者的主要治疗手段，以往乳腺癌根治术过度强调手术范围，而随着生物免疫学等发展，人们认识到乳腺癌根治效果与手术范围没有明显相关性，手术切除联合放化疗、内分泌治疗等综合治疗的效果更加显着，手术方式逐渐演变成现在的乳腺癌改良根治术[8-9]。资料显示，Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者进行乳腺癌改良根治术后5 年生存率能够达到80%[10]。但是针对乳腺癌改良根治术中肋间臂神经切除仍存在争议。肋间臂神经起源于第2 胸神经腹支，解剖分型主要为单干型和多干型，部分神经和周围神经相通，共同支配上肢感觉功能[11]。研究表明，肋间臂神经损伤可引起肋间臂神经综合征，保留肋间臂神经可减少或避免乳腺癌手术患者术后肋间臂神经综合征发生[12-13]。也有学者认为，乳腺癌患者术后疼痛广泛出现，并不能将其完全归因于肋间臂神经切除[14]。
本研究对比分析保留与不保留肋间臂神经患者的治疗情况，结果显示，两组患者手术相关指标及术后并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），而保留组患者术后患侧腋窝及上臂内侧感觉功能异常总发生率为16.36%，明显低于不保留组的70.00%（P﹤0.01），表明术中保留肋间臂神经可减少患者术后感觉功能障碍发生。而保留组患者仍有患侧腋窝及上臂内侧感觉功能异常情况出现，可能与部分神经和周围神经相关联一同参与上肢感觉功能有关，或者是术中过度牵拉肋间臂神经等所致。考虑到肋间臂神经位置的特殊性，将其保留有可能会使肿瘤清除不彻底，因此保留肋间臂神经是否会影响患者术后远期疗效也是探究要点。本研究结果显示，保留组患者术后复发率及转移率分别为1.82%、1.82%，与不保留组的0%、3.33%比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），提示保留肋间臂神经并不会增加患者不良预后。但需要强调的是，手术治疗原则应以根治、彻底切除病变为主，当术中见到淋巴结与肋间臂神经粘连，且该神经及周围组织已被淋巴结包裹或浸润时，则需切除。
尽管保留肋间臂神经可改善患者术后感觉功能，但是进行该项操作对术者有较高要求，其对胸侧壁部解剖情况宜熟练掌握，深入了解各组织位置和变异种类。进行皮瓣分离需精细操作，对周边组织进行清理时要保护好正常组织，尽量不使用电刀以免造成正常组织灼伤，在分离皮瓣至背阔肌前缘上段的过程中应该保护好其神经末梢和分支。清扫腋窝淋巴结及周围脂肪组织时，宜遵照从上到下、从内到外的原则[15]。此外，游离肋间臂神经后可将其牵起保护，注意尽量避免对该神经产生机械性损伤。
综上所述，乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可降低患者术后感觉功能障碍发生率，在术后复发和转移等方面，与不保留肋间臂神经均无明显差异。因此，除因肋间臂神经受累而不予保留外，进行根治术时宜保留肋间臂神经，以改善患者术后生活质量。本研究也存在不足，对患者术后随访时间不长，未能观察其远期预后情况，后续还需更好地完善研究。
