泌尿外科专科护士核心能力特征要素的质性研究

张晓利,张倍倍,贾文文,程秋鸿

(河南省人民医院 a.泌尿外科;b.护理部,河南 郑州 450003)

专科护士是指在特殊岗位工作,具有熟练的护理技术和知识体系并完成了专科护士所要求的教育课程学习,认定合格的注册护士[1]。2022年《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》要求重点对儿科护理、重症监护、传染病护理等紧缺护理专业护士开展岗位培训,提升护理专科技术水平[2]。专科培训已成为护理事业发展的必然趋势,其深度和广度也在不断拓展。基于核心能力制订的专科护士培训体系有利于提高专科护士的实践转化能力,对推动专科护理的发展起积极作用[3]。泌尿外科作为一级学科,医疗技术得到突飞猛进的发展,护理工作也屡受挑战,然而泌尿外科专科护士发展尚处于起步阶段,其核心能力有待进一步探究[4]。因此本研究对泌尿外科专科护士的核心能力特征要素进行探索,为构建泌尿外科专科护士培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用描述性质性研究,目的抽样选取河南省内具有独立泌尿外科专业的医院11所,其中三级甲等医院6所、三级乙等医院2所、二级甲等医院3所。研究对象采用字母编号,受访护士为A、医生为B、患者为C,按照访谈顺序依次编号,以保护其隐私。所有受访者均同意接受访谈,同意保留录音或文字资料,样本量以信息饱和,不再析出新的主题为标准。

护士纳入标准:从事泌尿外科护理工作≥5 a;具有主管护师及以上职称;自愿参加本研究。排除标准:语言表达能力不强;已经调离泌尿外科;退休人员。最终纳入泌尿外科护士20名,一般资料见表1。

表1 受访护士一般资料(n=20)

医生纳入标准:从事泌尿外科医疗工作≥5 a;具有主治医师及以上职称;自愿参加本研究。排除标准:语言表达能力不强;已经调离泌尿外科;退休人员。最终纳入泌尿外科医生12名,一般资料见表2。

患者纳入标准:接受泌尿外科治疗且处于康复期;年龄≥18岁;自愿参加本研究;排除标准:合并认知障碍、精神疾病;因方言等沟通不畅;病情不稳定、情绪不稳;不具备听说读写能力。最终纳入泌尿外科患者18名,一般资料见表3。

表3 受访患者一般资料(n=18)

1.2 研究方法

1.2.1组建研究小组

遴选研究成员、组建研究小组,要求:具有5 a以上泌尿外科工作经历;擅长沟通交流;接受过质性研究培训并具有撰写和发表质性研究论文经验的临床一线护理人员。其中泌尿外科护士长2名、兼职科研护士2名。

1.2.2制定访谈提纲

2名兼职科研护士查阅国内外文献,围绕泌尿外科专科护士核心能力,分别制定针对医生、护士和患者的访谈提纲,根据小范围预访谈结果、被访者的理解能力和访谈目的可及性进行修订,形成两套访谈提纲。研究小组从两套提纲中提取内容相同的题干,对于内容不同的题干,由两名护士长讨论并确认最佳题干,最终确定3组人群的访谈提纲。护士组:(1)您认为泌尿外科专科护士应该具备哪些能力?(2)您认为泌尿外科专科护士应掌握哪些理论和技术?(3)您认为哪些技术能够体现本专业特色?(4)患者向您求助的问题有那些?哪些问题令您印象深刻?请举例说明。医生组:(1)(2)(3)同护士。(4)您认为哪些护理服务需要提升才能满足患者的需求?请举例说明。患者组:(1)您认为泌尿外科的护士应具备哪些能力?(2)在该疾病诊治过程中,护士为您提供的哪些服务令您满意?哪些服务有待提高?您遇到过哪些困扰?(3)出院时您最担心什么?(4)居家期间您期望得到哪些帮助?

1.2.3资料收集

1.2.3.1采集信息最大差异化

4名研究成员分成A组和B组(每组2名访谈员,护士长和兼职科研护士各1名),A组负责遴选和访谈护士、医生,B组负责遴选和访谈患者,由1名护士长负责对成员进行半结构式访谈的统一培训。为获得信息多样性,研究对象选取做到最大差异化。受访医生涵盖科室主任、亚专科主任及泌尿专科的各级医师;受访护士涵盖泌尿外科护士长、各层级护士;受访患者疾病种类涵盖泌尿生殖系统肿瘤、尿路结石、肾上腺、前列腺、畸形等亚专业,在患者出院前1～2 d完成访谈。资料采集于2023年3月1日至2023年4月30日完成。

1.2.3.2采集方法多样化

资料采集方法分为4种。方法一:5名医生、10名护士和18名患者采用面对面访谈,每组2名访谈员分工协作,1名主谈,另1名负责记录和提醒,录音时观察被访谈者表情和肢体语言并记录。访谈前1 d向访谈对象发放访谈提纲,告知访谈目的与方法、内容、意义及保密原则,约定访谈时间,在不受影响、安静的环境进行访谈,访谈时间在30～60 min,经受访者同意现场笔录和录音后开始访谈,当访谈中无新的信息出现时停止访谈。访谈结束后24 h内由两人同时负责转录。方法二:省内异地2名医生、6名护士采用电话访谈并录音。方法三:4名护士和5名医生采用回复word电子版资料的方法完成访谈。方法四:为降低潜在信息遗漏,由B组2名访谈员回顾并甄选2022年3月1日至2023年4月30日在科室微信服务平台上反馈的典型个案信息作为补充资料。

1.2.3.3资料分析法

采用质性内容分析法中的内容分析法对资料进行分析,具体步骤参考文献[5-6]后制定。(1)选择分析单元:对泌尿外科专科护士的核心能力特征要素进行具体描述,以句子为最小分析单元。(2)设立分析类目:对所选取的句子进行分析,将分析单元中提取的与泌尿外科专科护士的核心能力特征要素有关的元素进行编码,并归纳整合,形成节点,作为二级条目,对二级条目进行整合,形成节点,作为一级条目。(3)编码员信度分析:采用平均相互同意度和编码信度系数进行信度检验。计算公式为:相互同意度=2M/(N1+N2),M表示编码员一致同意的编码数;N1、N2指2名编码员分别编码的单位数。根据平均相互同意度求出信度,信度=n×平均相互同意度/{1 +[(n-1)×平均相互同意度]},其中n为编码员人数。信度>0.80即认为编码表可被接受。本研究中2名编码员的平均相互同意度为0.83,信度为0.90,表明内部一致性较高。(4)资料编码:建立编码表后,对访谈资料进行分析与解读。2名编码员分别对每份访谈资料摘录到的分析单元进行反复阅读,同时各自进行编码。将2名编码员评定的一致性结果作为内容分析的结果,当编码出现分歧时,研究小组讨论后决定,以确保结果的信度。

2 结果

2.1 编码表中所含编码频数

本研究创建了6个分类项目,对编码表中所含项目编码做频次统计,结果见表4。按照分类项目总频次降序排序,依次为临床岗位胜任力283次、沟通和协调能力159次、专业发展能力59次、延续护理47次、法律素养11次、管理能力8次。

表4 泌尿外科专科护士核心能力特征要素词汇频数统计

2.2 泌尿外科专科护士核心能力的主题

2.2.1主题1:临床岗位胜任力

受访者在回答第1题干时,出现频次最多词是“首先”,护士A4:“首先要掌握最基本的理论和技术操作,如输液、采血、导尿、吸氧、专科各种疾病的护理常规等,其次是泌尿外科专科操作,如膀胱冲洗、前列腺癌特殊药物注射技巧等。”医生B2:“1名泌尿外科专科护士,首先要掌握本专科最基本的知识和最常见的技能操作,其次是抢救技能,泌尿外科抢救的机会相对较少,一旦出现抢救的情况,很容易手忙脚乱,因此要强化训练,其他的能力都是锦上添花。”患者C14:“首先,我希望给我扎针的护士能够一针见血,我最怕疼了。但是,有些医院的泌尿外科护士尚不能完全胜任。”

2.2.2主题2:沟通和协调能力

受访者中, 涵盖“沟通和协调能力”的编码总频次是 159次,其中患者组出现104次,高于医生29次和护士26次。患者C6:“60多岁了,这是第一次住院,很多检查,也不知道都是干啥的,能不能少做点,医生太忙了,没有时间解释。”医生B9:“与患者和家属多沟通真的太重要了,那么多患者,我还要做手术,没有时间呀!护士每天守在病床旁,宣教会更有优势。”

2.2.3主题3:专业发展能力

在受访患者组,与专业发展能力相关的要素词语只有2次被提及,患者C3:“在住院期间,护士服务很周到,也很细心,我的需求基本上都能满足,希望能做的更好。”相比之下,护士组和医生组更加关注专业发展能力,护士A4:“有一患者问我:前列腺病理检查结果出来了,您帮我看看严重吗?说真的,我没有经过培训,怕说错了,只好推到医生那里去。”医生B7:“在国外有很多是专病护士,能够接诊患者,合理安排必要的检查,结果出来后再预约医生诊治,有点像我国的住院医师,他们的解释工作做的非常细致,希望咱们的泌尿专科护士也具备这样的能力。”

2.2.4主题4:延续护理能力

提及延续护理的患者,较多集中在罹患膀胱肿瘤、前列腺肿瘤和上尿路结石术后患者。患者C18:“回到家后,发现(输尿管皮肤造口术后)有一根输尿管支架管脱出来大约4 cm,引流尿液没有异常,我该怎么办?” 医生B12:“10 a前,有个输尿管结石手术后的患者,不知道体内有输尿管支架管存在,前两年体检时发现输尿管内异物,对医院提起诉讼,要求赔偿,现在患者出院前,都要拍摄腹部平片,一是确认位置正常,二是提醒患者体内有输尿管支架管存在,要求出院后定时复查。”护士A20:“1名出院患者黏贴的造口袋总是渗漏,打来电话,要求护士到家里为他更换造口袋,我们尚未开展上门护理服务,也没有收费标准,只好请患者来医院处理。”

2.2.5主题5:法律素养

法律素养被提及11次,护士7次,医生和患者各2次,虽然频次稍低,但价值较高。护士A15:“1例不良事件令我印象深刻,有一位间质性膀胱炎合并极高危高血压患者,医生开具出院带药医嘱,要求每日1次,每次1片。护士未阅读说明书,直接发给患者,患者服用后血压骤升至240/150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),造成脑出血,医生因此被诉诸法院,后来才知道高血压禁忌服用此药。给我的启示是护士要有法律观念,给药前养成查看说明书的习惯,特别关注是否存在禁忌证。”

2.2.6主题6:管理能力

管理能力被提及8次,其中情绪管理6次,圈层管理2次。护士A6:“很多肿瘤患者要求医生和护士向患者隐瞒病情,担心患者心理不能承受,但是又能瞒多久呢?患者什么时候知道病情、以何种方式知晓病情伤害才能降至最低呢?” 医生B6:“护理前,首先要了解患者的圈层文化,如受教育程度、家庭情况、喜好、对疾病的认知程度等,有的放矢提供的服务,才能最大限度接近患者的心理预期。”

3 讨论

3.1 泌尿外科专科护士核心能力特征要素多元化

本研究提炼的泌尿外科专科护士核心能力包括一级指标6项、二级条目31项,呈现多元化的特征,有利于指导泌尿外科专科护士培训方案的设计与实践,主要包括以下6点。(1)3组研究对象普遍认为,临床岗位胜任力是泌尿外科专科护士应具备的最基本的核心能力,是其他核心能力的基础,这充分显示了临床岗位胜任力的重要性。美国护理学院协会提出岗位胜任力是在特定条件下,通过多领域或多方面构建形成的一系列多维度且动态的能力,是卫生专业人员可观察到的、可测量和评估的能力[7]。本研究结果显示,医院的层级不同,泌尿外科护士的能力不尽相同,如在某二级医院,护士不能完成尿路造口袋更换技术、醋酸亮丙瑞林缓释剂均由医生完成等,而在三级医院这些均是常规技术。鉴于以上研究成果,建议在制定泌尿外科专科护士相关培训课程前,先评估护士掌握基本理论、基本技能、专科理论、专科技能、健康教育能力、专科用药知识和技能、运用护理程序的能力、急救能力等相关知识与技能的程度,并据此分为初级、中级和高级专科护士,有的放矢的制定培训计划和考核方案。(2)本研究结果显示,患者群体对沟通和协调能力的要求远远高于护士和医生,具体涵盖了倾听诉求、安抚技术、心理疏导、解释、寻求支持,这与黄燕利[8]的研究结果一致。折射出后者在这个层面提供的服务差距较大,或未觉察其重要性。泌尿外科疾病治疗方案多样化,导致患者在治疗决策、对手术的恐惧和未知感等方面均有诸多困惑。建议在泌尿外科专科护士相关培训课程设计中,加入提高护士沟通和协调能力的课程。(3)专业发展能力是泌尿外科专科护士基于岗位胜任力持续自我提升的能力。本研究中,护士对专业发展能力的要求显着高于医生和患者。这可能与近年来我国倡导积极“创建研究型医院”、推动《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》有关。在卢军等[9]研究的泌尿外科专科护士培训课程中也包含了专业发展方面的相关内容,与本研究结果类似。培训课程应涵盖引导护士掌握国内外前沿知识、同医生与时俱进、风险预测和干预、边缘学科知识和技能储备、信息获得和分享、科研能力、循证护理、医保政策动态、持续质量改善、批判性思维等相关内容,为护士实现自我能力持续提升打下坚实基础。(4)研究显示,延续护理是三类受访者反馈较突出的问题之一,以专科护理和并发症护理需求为主,这与程艳然等[10]的泌尿外科日间手术患者延续性护理需求调查分析的结果类似,主要包括术后切口管理、术后血尿,膀胱灌注[11]、留置双J管患者[12]、泌尿系造口护理[13]等,建议纳入培训方案。(5)法律素养指泌尿外科专科护士能够保护患者隐私、正确用药、知法守法。是每个护士应当必备的能力。本研究结果显示,阅读新特药说明书也是泌尿外科专科护士需要具备的一项能力,但受访者对相关条目提及频次较少,反映出受访者对此能力仍不够重视。相关研究显示:以专科护士为主导的口服靶向药物管理方案能够有效降低患者漏服药物事件发生率,提高服药依从性,降低药物不良反应发生率,提高患者生活质量[14]。泌尿外科患者典型人群为老年肿瘤患者,患者常合并多种基础疾病或并发症,身体功能下降,免疫力低下,参加抗肿瘤药物试验的受试者多为泌尿系统肿瘤晚期,免疫力极其低下[15],因此,了解药物的药理、作用、副作用、分布、吸收、代谢、不良反应等,确保患者正确用药,是泌尿外科专科护士必备的能力。(6)本研究中受访者提到的管理能力包括对患者的情绪管理能力和圈层管理,管理能力被提及8次,其中情绪管理6次,圈层管理2次。提及频次较少,尤其是高层次的管理能力。这从侧面反映出管理能力没有得到重视,护士较少得到锻炼,这提示护理管理者要加强护士管理意识和思维的培养。对于圈层管理,美国泌尿外科护士协会在2015年发布的《与成人泌尿外科患者一起工作的执业护士的能力》文件中[16],对于泌尿外科专科护士能力要求中提到,调整沟通方式,尊重文化、种族或认知状态,使健康教育适应环境和资源;始终提供文化敏感的护理,指导团队成员观察到威胁文化多样性或文化敏感的护理。强调了泌尿外科专科护士要重视患者的人口学特征,针对性地制定管理措施。

3.2 泌尿外科专科护士核心能力特征要素具有实用性和全面性

为了提高护理质性研究的可信赖度,运用合众法收集资料,从多角度分析一个研究问题,捕捉容易被忽视的非主流问题[17]。本研究三类受访者对泌尿外科专科护士核心能力的期望有所不同,共提炼6个核心能力特征要素,涉及面更广。这些差异不但证明了从不同角度和层次选择访谈对象的必要性,也丰富了泌尿外科专科护士培训方案。

4 结论

本研究初步探究了我国泌尿外科专科护士应具备的核心能力特征要素,全程融入合众法共提炼出6大主题:临床岗位胜任力、沟通协调能力、专业发展能力、延续护理能力、法律素养、管理能力,为泌尿外科专科护士人才成长提供可行性意见。然而人才培养不是一蹴而就的,需要分阶段实施。未来研究小组拟运用德尔菲法构建培养泌尿外科专科护士的核心能力的阶段性考核目标:初级专科护士、中级专科护士、高级专科护士,使泌尿外科专科护士的培养更加科学化。