徐 亮，徐 剑，蒋鸿涛，张善斌，李德胜，甘惠玲，刘厚琴，曾凡军
(海南医学院第二附属医院，海南 海口 570100)
布加氏综合征(budd-chiari syndrome,BCS)是一组由肝静脉到下腔静脉任何地方受阻引起的以门静脉压升高或下腔静脉压升高为特征疾病的总称[1]。Budd和Chiari分别于1845年和1899年报道本病，故称为Budd-Chiari 综合征[2]。由于其较高的漏诊、误诊率，容易引起肝移植患者的预后不良，甚至死亡。为此，笔者分析海南医学院第二附属医院器官科在2019年9月收治的1例乙肝肝硬化合并BCS的诊断过程，并查阅相关文献，为罕见的肝脏疾病提供诊疗思路。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男性，35岁，因“发现HbsAg阳性27年，腹痛、发热1 d”入院。既往史：8岁患急性黄疸型肝炎，自诉已治愈。1年前开始出现一般活动后气喘。查体：慢性病容，口唇紫绀，皮肤、巩膜轻度黄染，杵状指、肝掌明显，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心界不大，心率102次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，腹壁无瘢痕及曲张静脉，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，莫菲氏征(-)，移动性浊音(+)，双下肢未见曲张静脉及水肿，病理征未引出。检验结果:乙肝五项中HbeAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)。乙肝病毒DNA 7.42×103copies/m，肝功能ALB 43.7 g/L，ALT 56 U/L，AST 72 U/L，TB 122.5 μmol/L，DB 40.7 μmol/L。出凝血指标：PT 19.6 s，APTT 51.8 s，INR 1.76。AFP 10.25 IU/mL。氧分压 58 mmHg。氧饱和度：83%。检查结果：胸腹部增强CT提示：(1)肝硬化、食管-胃底、脾门区静脉曲张、脾大，左肾静脉增粗，局部瘤样扩张，右上纵隔占位，考虑奇静脉瘤样扩张。(2)右肺下叶炎症较前吸收。术前诊断为:(1)病毒性肝炎(乙型)慢性重型:(2)乙肝肝硬化(失代偿期)；(3)中量腹水；(4)肝肺综合征;(5)静脉瘤(肾静脉、奇静脉)。肺功能：肺弥散功能重度下降。手术适应证明确，行原位肝移植术。患者术后第2天脱机拔管，面罩吸氧，氧饱和度维持在94%，自诉憋气感较术前有所改善。术后请康复科施行肺康复治疗，术后供肝功能恢复良好，肺功能稳定。
1.2 手术方法
1.2.1供肝获取与修整 供者为1例40岁脑死亡者。本次获取手术为心、肝、肺、肾同时获取。常规消毒铺敷后，经腹部“十”字切口逐层进腹，显露腹主动脉，插入动脉灌注管，用4 ℃ 肾保液持续灌注腹主动脉。游离出门静脉，插入静脉灌注管，并用4 ℃UW液灌注，剪开下腔静脉作为流出道。近十二指肠乳头处离断胆总管，剪开胆囊底，吸尽胆汁，用4 ℃生理盐水冲洗胆管。供肝获取后置入500 mL UW液中低温保存。热缺血时间为5 min。修肝：依次修整第一、第二、第三肝门，并留取肝门部血管合适长度以用于相对应血管吻合。
1.2.2供肝植入 切除病肝后行原位肝移植，首先将供肝肝上下腔静脉与受体肝上下腔静脉行连续端端吻合。吻合满意后松开肝上下腔静脉阻断钳少许，食指伸入下腔静脉发现横隔上下腔静脉呈环形狭窄，狭窄环直径长约径约1.0 cm,上下长度约1.0 cm。下腔静脉周围及膈下未见曲张的静脉遂剪断肝上下腔端端吻合缝线后，使用电刀小心打开横隔，肝上下腔静脉阻断钳钳夹下拉肝上下腔静脉后切除狭窄环。再依次端端吻合肝上上腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉。开放肝脏血管后，依次端端吻合肝动脉、胆总管，胆总管置入支架一根。常规放置肝后、小网膜孔引流管。无肝期时间为 90 min。术中诊断为:(1)乙肝肝硬化;(2)布加氏综合征。术后病理报告为结节性肝硬化。
2 讨论
BCS是一种罕见疾病，其发病仅为(0.1～10)/百万人[3]。近些年虽然随着医疗技术和影像学核查技术的进步，临床检出率较以往有所增加，但由于BCS临床表现复杂多样，仍然容易误诊、漏诊[4]。Falcao等[5]报道1例BCS所致肝硬化误诊为特发性肝硬化的患者,因被延误治疗，最终死于终末期肝病。周乐杜等[6]报道1例行原位肝移植治疗因肝豆状核变性病的患者，术后因顽固性腹水及双下肢水肿证实该患者同时存在BCS，最终植入下腔静脉支架后患，患者恢复良好。2017年王少发等[7]也报道1例BCS所致肝硬化误诊为特发性肝硬化的患者，并行经典背驮式肝移植术，术后长期效果不佳。临床上BCS的诊断主要依靠影像学检查，但即使对熟悉BCS的影像学医生来说，影像学诊断也是有难度的，特别是本例BCS合并乙肝肝硬化的患者。BCS的典型影像学包括[8]：(1)肝静脉主干和肝段下腔静脉阻塞或狭窄;(2)脾肿大;(3)淤血性肝脏肿大，以尾状叶肿大为着。进展至肝硬化时，可出现肝脏萎缩;(4)侧支静脉形成，包括腰升静脉、奇静脉、半奇静脉。可见肝静脉分支相互吻合。肝段下腔静脉压升高，肝静脉压和肝静脉楔压也可以升高。刘金有[9]指出低场强MRI不仅可以显示BCS阻塞前后血管的增粗和变细的直接征象，也可以显示肝内侧枝循环和肝外侧枝循环的间接征象(奇静脉、半奇静脉迂曲扩张)。有研究发现薄层多层螺旋CT和磁共振检查显示的肝静脉之间的交通支是确诊BCS的的特征性征象[6]。这表明术前行磁共振检查不仅有助于增加BCS的检出率，也是BCS分型的重要依据之一。
乙肝肝硬化合并BCS与单纯BCS相比更为少见和复杂。本例患者因乙肝肝硬化病情掩盖、术前未进一步探究奇静脉、左肾静脉扩张等特殊的影像学表现和术前患者病情重未能完善磁共振检查，最终导致本组病例的漏诊。因此有条件的肝移植患者术前行磁共振检查必将增加BCS的检出率，减少误诊和漏诊率。术前正确诊断BCS并分型将有助于肝移植医生决定相应的手术方式。单纯肝静脉病变的BCS因病变位置随病肝一并切除，因此行背驮式肝移植或原位肝移植均不影响预后。由于肝上段下腔静脉的病变的BCS需行原位肝移植的同时切除病变静脉才能改善患者预后，所以此型BCS不适合行背驮式肝移植。本例患者术中无意中发现肝上下腔静脉一狭窄环，一方面术中评估狭窄环切除后，向下牵拉下腔静脉有足够的吻合空间。另一方面考虑到患者长期预后的效果，决定切除狭窄环后重新吻合肝上下腔静脉。
在病理表现上，乙肝肝硬化肝脏表现为进行下缩小，侧支循环建立早，而BCS多见肝脏肿大明显，以尾状叶肿大为主，侧支循环建立晚。这是因为主干静脉阻塞后，分流的肝静脉血经尾状叶的多条肝短静脉引流到下腔静脉，所以出现尾状叶代偿性肿大。本例患者无肝脏肿大，有肝功能损害，乙肝病毒DNA拷贝数阳性，CT提示食管静脉曲张，术后病理可见假小叶形成，提示结节性肝硬化。而BCS病肝病理表现为连接肝小叶中心区的桥接性纤维化、纤维隔形成(充血性肝硬化)[8]。综上所述，本例患者确诊为乙肝肝硬化合并BCS。
本例患者还存在肝肺综合征(hepato-pulmonary syndrome,HPS)。HPS是慢性肝病的基础上出现肺部血管扩张、氧合功能障碍，进而引起低氧血症及一系列病理生理改变和临床表现的疾病[10]。据统计，终末期肝病患者合并有HPS的发病率为4%～47%[11]。HPS的具体机制不祥，目前认为主要是肺内血管扩张导致通气血流比例失调，弥散功能受限以及动静脉分流[12]。通气血流比例失调是因为扩张的肺内血管使流经肺泡的血液增多，而肺泡通气没有明显变化，造成肺泡通气与血流比例失调。弥散功能障碍是指肺泡微血管增加导致肺泡膜厚度增加。HPS的严重程度是以动脉氧分压高低区分的，根据欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)的标准：动脉氧分压(PaO2)≥80mmHg为轻度；60～79 mmHg为中度；50～59 mmHg为重度；<50 mmHg则为极重度。本例患者以憋气、口唇发绀和杵状指为临床表现，直立及活动后症状加重，排除心肺其他疾病，经过多学科会诊后确诊为重度HPS。本例患者行肝移植后早期(术后第2天)撤除无创呼吸机，氧饱和度维持在95%左右(面罩吸氧浓度为33%)，氧饱和度较术前有所改善(并非完全缓解)。这是因为术后肺部损伤修复需要较长时间，期间仍需氧疗过度。有数据表明大部分患者在肝移植术后6～12个月内HPS相关症状才能得以改善，低氧血症的缓解与肝移植前疾病的严重程度相关[13]。对于部分HPS引起的顽固性重度低氧血症的患者，可采取头低脚高位、无创通气及气管内给氧等方式改善患者氧合。近年来，有学者报道体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗HPS患者肝移植围手术期的难治性低氧血症不仅可以减少并发症，而且还能提高肝移植生存率[14]。促进肺功能恢复将使终末期肝病合并HPS的患者获益。
综上所述，术中意外发现BCS将迫使外科医师遇到诸多难题，需要外科医师既要做出正确的临床决策又要在尽可能不显着延长无肝期时间的条件下顺利完成手术。因此，这需要外科医师具备丰富的临床经验和高超的手术技能。
