新型冠状病毒肺炎1∶4病例对照研究

张晗希，冯一冰，肖 莎，刘 芳，刘云儒，符哲伟，杨 俊，王 璐

（1.中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京102206；2.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京100045；3.海南医学院 公共卫生学院，海南 海口571199；4.儋州市疾病预防控制中心，海南 儋州571700；5.儋州市卫生健康委，海南 儋州571700）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）为呼吸道传染性疾病，新冠肺炎疫情已成为影响全球的公共卫生事件，我国目前防控措施已逐渐转变为常态化防控。有大量研究在疫情流行早期对感染者临床特征进行总结，有助于对该疾病的诊治和疫情的控制［1-4］。

海南省为我国最南部的省级行政区，截止2020年5月19日12：00，确诊人数共169例（包括境外输入1例），三亚、海口、儋州居海南新冠疫情分布的前三位。本研究从疾病控制的一级预防角度出发，目的为探索发现除旅居史或接触史以外的影响新冠肺炎感染的其他因素。本调查于2020年2月9日～3月19日采用配比病例对照方法，对海南省儋州市确诊的新冠肺炎患者和健康对照组进行问卷调查，了解其生活习惯、家庭环境等因素，为今后从个人健康管理角度采取更积极有效的预防措施和防护方法，提供适当的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例组：按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》［5］，核酸检测结果阳性者为新冠病毒感染确诊患者。截止2020年2月9日，海南省儋州市共上报新型冠状病毒肺炎确诊病例15例，其中死亡1例，本次调查共纳入新冠肺炎确诊病例14例。

对照组：分别在儋州、海口、北京地区按性别相同、民族相同、年龄±2岁，以1∶4选取健康对照56例，其中儋州28例，海口和北京各14例。

1.2 研究方法

本研究采用配比病例对照研究方法，自行设计新型冠状病毒肺炎感染的危险因素调查问卷，问卷的设计和制定经过多位流行病专家讨论与修改。在调查过程中，为避免面对面接触可能带来的传播风险，采用电话询问或发送电子问卷进行数据的收集。调查内容主要包括一般社会人口学特征（年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、收入等）、日常生活习惯、饮食习惯、家庭环境（居住面积、周围环境、通风情况等）、新冠肺炎相关知识以及旅居史和接触史等。采用描述性分析方法对调查结果进行分析，采用检验对比研究对象的性别、文化程度、经济状况等一般人口学资料的均衡性。采用条件logistic回归方法分析感染新冠肺炎的可能危险因素，并计算相对危险估计值（OR）及其95%可信区间。所有检验基于双侧检验，单因素条件logistic回归统计学检验水准α均设定为0.10，多因素条件logistic回归统计学检验水准α均设定为0.05。

2 结果

2.1 人口学特征的均衡性比较

本研究病例组中男性9例，女性5例，平均年龄（47.8±16.0）岁，中位年龄52岁；健康对照组中男性36例，女性20例，平均年龄（48.0±22.0）岁，中位年龄52岁。对病例组和对照组的人口学特征进行列联表χ2检验，结果显示，病例组与对照组的年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由于黎族为海南省的特有少数民族，在北京地区和海口地区所收集对照中，对于无法配比到符合条件的黎族对照，以符合其他条件的汉族对照代替黎族进行调查（共5例：男性4例，北京3例，海口1例；女性为北京1例）。

2.2 健康对照组与病例组社会人口学特征、日常生活习惯、饮食习惯、家庭环境、新冠肺炎相关知识以及旅居史和接触史的比较

2.2.1 社会人口学特征 结果显示，北京地区和海南地区对照组相对其他地区，平均月收入在5 000元以上的人高于儋州地区的对照组以及病例组，北京地区对照组文化程度相对较高；同时，北京地区和海口地区有既往病史者约占50%，高于儋州对照组和病例组，见表1。

2.2.2 日常生活习惯 本研究主要从家庭卫生、个人卫生、锻炼、睡眠以及不良生活方式等方面了解调查对象的日常生活习惯。在对日常生活习惯的对比中发现，病例组有较高的锻炼比例，经常锻炼的调查对象占85.7%（12/14），锻炼场所以小区绿地为主；健康对照组各地区有锻炼习惯的调查对象约占一半，其中，儋州和海口地区健康对照组的锻炼场所以小区绿地或公园为主，而北京地区以健身房或球类场馆为主。病例组中居家喜欢开空调的病例数为6例（42.9%），高于其他3个地区的健康对照组。与此同时，北京地区调查对象中有9人在感冒后出门习惯戴口罩，高于病例组和其他健康对照组地区。另外，在对吐痰习惯的调查中发现，病例组较其他3个地区的健康对照组有更多调查对象有吐痰习惯，见表2。

表1 病例组与健康对照组社会人口学特征的统计描述［n（%）］Tab 1 Statistical description of social demographic characteristics［n（%）］

表2 病例组与健康对照组日常生活习惯的统计描述［n（%）］Tab 2 Daily living habits of case group and control group［n（%）］

2.2.3 饮食习惯 本次调查中饮食习惯的主要调查内容为公筷、公勺的使用，以及食品类型的喜好。在对饮食习惯的调查中发现，北京地区的调查对象在与家人或他人聚餐时使用公筷公勺的人数较病例组高；北京地区对照组中喜欢喝茶的人数较病例组高，儋州地区和海口地区喜欢喝茶的调查对象稍低于病例组。另外病例组中喜欢聚会的调查对象数高于其他3个地区的健康对照组，见表3。

表3 病例组与健康对照组饮食习惯的统计描述［n（%）］Tab 3 Dietary habits in case group and control group［n（%）］

2.2.4 家庭环境 对比病例组和健康对照组的家庭环境，发现健康对照组和病例组在住房总面积和常住人口数中有一定差异，北京地区的住房总面积相对较小，且常住人口数以3人及以下为主。儋州地区对照组中，居住环境周围有绿地的比例低于病例组，北京和海口地区对照组较病例组高，见表4。

表4 病例组与健康对照组家庭环境的统计描述［n（%）］Tab 4 Family environment in case group and control group［n（%）］

2.2.5 新冠肺炎相关知识 对新冠肺炎相关知识的调查主要集中在调查对象对新冠肺炎的影响力认知以及对如何减少病毒感染的一般防护知识的了解程度等。病例组和各个地区的对照组对新冠肺炎的相关知识掌握程度均较好，且健康对照组出门戴口罩或几乎不出门的比例均在90.0%以上，见表5。

表5 病例组与健康对照组新冠肺炎相关知识情况统计描述［n（%）］Tab 5 COVID-19 knowledge in case group and control group［n（%）］

2.2.6 旅居史及接触史 分析病例组与各个地区的健康对照组的接触史，结果显示，在调查时间前的2个月内，病例组有明显的武汉或其他地区旅居史或接触史；病例组接触过有武汉或其他地区旅居史的人的比例较高；且病例组接触过有发热或上呼吸道症状的人或接触过确诊病例的比例高于对照组，见表6。

表6 病例组与健康对照组旅居史及接触史的统计描述［n（%）］Tab 6 Travel or contact history in case group and control group［n（%）］

2.3 1∶4配对病例对照分析

参考描述性分析结果，在病例和对照组中，用1和0分别表示是否有某种个人习惯，对可能造成感染的危险因素进行1∶4配对资料分析，作为危险因素判断的参考，见表7。

表7 新冠肺炎感染影响因素的1∶4配对病例对照结果Tab 7 1∶4 paired data analysis between case group and control group

同时，进行单因素条件logistic回归分析结果提示，对于儋州的健康对照组，经常锻炼身体（OR=9.196，95%CI：1.139～74.270）、居家生活使用消毒液（OR=5.296，95%CI：1.424～19.699）、喜欢参加聚会（OR=6.433，95%CI：0.729～56.743）是感染的可能危险因素；喜欢吃海鲜或河鲜（OR=0.169，95%CI：0.035～0.821）是感染的保护因素，见表8。

表8 1∶4配比病例组与健康对照组新冠肺炎的单因素条件logistic回归分析Tab 8 1∶4 paired univariate logistic regression between case group and control group

3 讨论

新冠肺炎主要通过飞沫传播及接触传播，有病例持续传播的地区的旅居史或有接触史是感染的最主要危险因素。接触史及有病例报告地区旅居史是感染的最主要危险因素，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是主要防控措施［6］。本次调查在了解旅居史和接触史的基础上，从日常生活习惯、饮食习惯以及家庭环境等方面进行探索，以发现可能的其他新冠肺炎患者不同于健康人群的特征。

本次调查对所收集到的变量进行了单因素和多因素的回归分析，未发现有统计学意义的变量，因此主要通过统计描述对比和探索新冠肺炎患者与健康人群的差异。

在日常生活习惯的调查结果中发现病例组较其他3个地区的健康对照组有更多调查对象有吐痰习惯，对于呼吸道传染病，呼吸道卫生是控制传染源的重要措施［7］，提示应多向公众倡导的佩戴口罩防止飞沫传播以减少新冠肺炎感染。本研究发现病例组有较多人具有锻炼习惯，且锻炼地点以室外为主、锻炼频率多数（85.7%）在2次以上/周。出现以上现象可能的原因是，本研究中，病例组85%以上有武汉或其他病例持续流行地区的旅居史，由于新冠病毒肺炎以飞沫传播和接触传播为主，有锻炼习惯和在室外锻炼更容易使得这些在高流行区有旅居史的人感染新冠肺炎。与此同时，疫情期间，容易因人群聚集或环境消毒不到位造成疾病传染风险［8，9］。提示对于有较多病例存在或为持续传播地区，居家或减少外出为良好的避免新冠感染的防治措施。但本研究所调查的病例仅来自儋州市，存在一定的局限性和非随机性，主要反映了当地病例组的生活习惯特征，对病例组感染的可能来源的追踪有一定提示作用，而并不能说明经常锻炼为新冠肺炎感染的危险因素。

在对饮食习惯的调查中发现，病例组与北京地区对照组的对比显示，与他人聚餐时使用公筷是感染的可能保护因素。有研究显示，病毒可能通过口水-餐具-食物-餐具传播［10］。病毒可能通过筷子上的唾液传播，因此，使用公筷可减少“口口间接接触”的机会，减少“口口间接传播”的风险，防范和减少交叉感染。

本研究在家庭环境的对比中发现，病例组居家生活中通风时间≥1 h的比例高于北京地区对照组，原因可能为，疫情突发期间不合理的通风系统会加重病毒聚集，甚至为病毒传播提供通道［11］。另外，儋州和北京的天气状况差异导致病例组通风时间长于北京地区对照组。2019年儋州市环境空气质量，按照《环境空气质量标准》评价，有效监测天数为357 d，其中达到环境空气质量指数一级标准（优）天数为313 d，二级标准（良）天数为44 d［12］；2019年全年北京累计优良天数240 d、优良天数比例65.8%，空气重污染4 d［13］。空气质量的差异可能导致了北京地区居民的通风时长较短，使得本研究结果出现了通风时间长为感染的危险因素。

在对新冠肺炎相关知识掌握程度的对比中发现，病例组和对照组对新冠肺炎相关知识的掌握均较好。重大突发性公共卫生事件发生后，公众的信息需求十分旺盛，其需求特征与结构呈现多元且快速变化的趋势［14，15］。疫情期间无论是否感染，均对疫情的关注度较高，且发达的互联网环境为疾病上报、公众及时了解最新疫情防控动态提供极大便利。亦反映出互联网在健康教育宣传和疾病防控中起到重要作用，今后可积极利用互联网这一便捷的宣教方式。

本研究考虑到电话询问的调查方式可能导致某些不良生活习惯的调查结果存在一定偏倚，因此本研究进一步采用直接发送电子问卷链接的形式进行了第二次调查，对病例组结果中的部分变量进行了校正。校正的变量包括：“是否喜欢吃海鲜或河鲜”、“是否喜欢参加聚会”、“日常生活中有无吐痰习惯”等。

本研究采用常用于进行探索性病因研究的病例对照研究方法，且按照一定的社会人口学特征进行配比，但在统计推断中未发现有统计学意义的生活习惯及居住环境相关危险因素。可能由以下原因导致：（1）本研究病例及对照样本量有限，且病例调查地相对单一，对照的选择受不同地区调查人员的影响，可能存在一定的偏倚。（2）本研究配比的主要因素为年龄、性别以及民族，在前期已有研究中报道，近一半的患者年龄在50岁或以上（47.7%），男女发病率分别为0.31/10万和0.27/10万，差异有统计学意义（P<0.001）［16］。提示由于本研究所配比因素是新冠肺炎感染的重要人口学特征，同时年龄和性别亦对个人生活习惯存在一定影响。因此，可能导致本研究未发现有统计学意义的其他影响因素。（3）传染性疾病的发生最主要是由于易感人群通过一定传播途径接触到了传染源并感染病原体，因此，生活习惯中的差异相对于接触史的影响可能较小，不易被发现。

4 局限性

本研究存在一定的局限性，研究结果仅为统计描述，尚不能为感染危险因素的判断下明确结论，仅可作为危险因素判断的参考。因此，在今后的研究中，可对于更多新冠感染者进行病例对照研究，采用队列研究等方法，针对可能的危险因素进行更加全面地调查。为今后应对新发疫情时，向一般民众从自身因素制定防控策略和措施中提供相应的科学依据。

作者贡献度说明：

张晗希：数据分析、论文撰写；冯一冰：现场调查、数据收集；肖莎：现场调查、数据收集；刘芳：现场调查、数据收集；刘云儒：论文修改建议；符哲伟：论文修改建议；杨俊：研究设计、论文修改；王璐：研究设计、论文修改。所有作者均声明不存在利益冲突。