刘宝南
(山东省章丘市人民医院神经外科 250200)
·临床探讨·
颅脑损伤的凝血纤溶功能异常与进展性颅内出血的相关性研究
刘宝南
(山东省章丘市人民医院神经外科 250200)
目的 探讨颅脑损伤患者早期凝血纤溶功能异常与进展性颅内出血(PIH)的相关性。方法 选取该院2011年1月至2012年12月有外伤史的颅脑损伤患者182例进行凝血-纤溶相关指标检查，并行2次CT检查确定是否发生PIH，观察PIH组患者和非PIH患者各指标水平差异，并分析指标异常对PIH的危险度。结果 PIH组患者凝血酶原时间(PT)(14.34±1.59)s和D-二聚体(D-D)(75.42±43.76)mg/L明显高于非PIH组，纤维蛋白原(Fib)(2.34±0.64)g/L明显低于非PIH组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PT、Fib、D-D异常是诱发PIH的可能影响因素，PT、Fib、D-D异常患者的PIH发病率分别44.00%、56.25%和39.31%，明显高于正常者(P<0.05)，PT、Fib、D-D异常者PIH发病率分别为正常者的1.680、2.749和1.385倍。结论 颅脑损伤患者早期PT、Fib、D-D水平异常可增加PIH的发病风险，应密切关注凝血-纤溶功能异常者再出血的发生。
颅脑损伤； 凝血功能； 纤溶功能； 进展性颅内出血
严重创伤引起的颅脑损伤严重破坏了患者脑组织结构、功能及血脑屏障等，同时机体的凝血、抗凝系统也发生紊乱，动态平衡失调，进而影响预后[1-2]。有报道显示，颅脑损伤后继发有凝血功能障碍的患者多出现短暂性的高凝状态，并有血栓形成，而这种高凝状态又加重了脑组织损伤，从而形成恶性循环，加大治疗难度。颅脑损伤后的进展性颅内出血主要因凝血过程继发性激活纤溶系统所导致的纤溶亢进[3]。现采用前瞻性研究方法，对颅脑损伤后患者的早期凝血-纤溶功能变化情况以及进展性颅内出血(PIH)的发生情况进行观察，并探讨二者的相关性，为临床提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月至2012年12收治的颅脑损伤患者182例，其中男117例,女65例;年龄7～79岁，平均(42.7±11.6)岁。患者致伤原因包括车祸(92例)、跌落(24例)、坠落(34例)、打击(32例)。脑挫裂伤合并血肿107例(硬膜下血肿80例，硬膜外血肿27例)，单纯脑挫裂伤28例，单纯血肿20例(硬膜下16例，硬膜外4例)，脑干小脑损伤27例。
1.2 纳入标准 (1)均有外伤史；(2)入院后经颅脑CT诊断确诊为颅脑损伤；(3)创伤后1～6 h入院；(4)排除肝、肾、血液系统严重损伤、其他引起凝血纤溶功能异常、严重胸腹部创伤、1个月内口服抗凝药患者；(5)研究方案经医院医疗伦理委员会批准；(6)患者知情同意。
1.3 方法
1.3.1 分组方法 根据手术或入院后的CT观察结果，将原出血灶扩大或存在新发出血灶患者纳入PIH组，共58例，男38例和女20例，平均年龄(42.9±10.3)岁；其他纳入非PIH组，共124例，男79例和女45例，平均年龄(42.3±11.2)岁。
1.3.2 研究方法 全部患者均于入院后24 h以内进行相关指标检测。血样凝血纤溶功能指标应用全自动控制凝血仪以及5分类血细胞仪检测，检测项目：凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、血小板(PLT)、乳胶免疫比浊法检测D-二聚体(D-D)。
1.3.3 相关指标参考值 PT：10.0～16.0 s；APTT：25.0～43.5 s；TT：16.0～20.0 s；Fib：2.0～4.0 g/L；PLT：(100～300)×109/L；D-D：0～2.6 mg/L。
2 结 果
2.1 凝血-纤溶指标 PIH组PT和D-D水平明显高于非PIH组，Fib明显低于非PIH组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组APTT、TT和PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 单因素分析 PIH发生率为31.87%(58/182)，PT、Fib、D-D异常是诱发PIH的可能影响因素，PT、Fib、D-D异常患者的PIH发病率分别为44.00%(33/75)，56.25%(18/32)和39.31%(57/145)，明显高于相应指标正常者，差异有统计学意义(P<0.05)；PT、Fib、D-D异常者PIH发病率分别为正常者的1.680、2.749、1.385倍；APTT、TT和PLT异常病例的PIH发生风险与3种指标正常患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 PIH组与非PIH组的PT、TT、APTT、PLT、Fib及D-D比较
表2 单因素分析[n(%)]
3 讨 论
外伤所致颅脑损伤后，由于脑组织内的血管系统发生内皮破损，打破血脑屏障功能，从而造成凝血物质经外源性凝血途径快速对凝血级联反应产生影响，促使大量的凝血组织因子被释放入血，引起凝血功能异常[4-6]。已有报道对重型颅脑损伤患者的动静脉血液进行研究，发现血液中凝血因子具有经颅梯度变化的特点，推测凝血反应激活的发生时机可能与致伤后颅内阶段一致，而非全身系统循环阶段[7]。已有多项报道指出，颅脑损伤患者的凝血功能障碍与损伤严重程度具有正相关性[8]。其机制尚不明确，可能与颅脑损伤后纤溶系统伴随凝血系统被激活有关，而纤溶系统的激活可能与纤溶酶原与纤维蛋白选择性结合致纤溶酶原激活特敏感性增强以及组织纤溶酶原被激活等有关[9]。通常情况下，纤溶过程可有效溶解和清除血液高凝状态下所形成的血凝块，但一旦发生纤溶亢进，则可能引发继发性出血，有研究认为迟发性颅内血肿也与之密切相关[10]。有研究显示，颅脑损伤患者的凝血-纤溶指标在损伤后明显改变，患者的PTT、APTT、Fib及D-D水平的升高均可能加大死亡风险[11]。但该几项指标是否可作为创伤后进展性颅内出血的预测指标，仍需进一步实验研究完善。
本研究中，患者的PT和D-D水平升高与PIH的发生具有相关性，而Fib水平的下降也与PIH的发生具有相关性。3种指标的异常程度越高，患者发生PIH的风险越大。在临床上，PT用于反映外源性凝血系统功能，颅脑损伤可激活Ⅶ因子进而触发外源性凝血途径，这是患者伤后pH值升高的主要原因。D-D可反映脑组织的损伤程度，是凝血因子消耗水平以及纤溶亢进程度的敏感指标，当D-D水平升高时，患者血栓形成和继发性纤溶出现的风险将明显增加。Fib是纤维蛋白前体，用于反映纤溶亢进的情况，Fib水平越低则患者出血倾向越严重。由此可见，当PT、D-D水平升高和Fib水平下降时，患者进展性颅内出血的发生风险加大。也有相关临床研究认为凝血纤溶系统的几项指标和颅内压变化具有相关性，PT和D-D水平升高，颅内压升高的风险较大；Fib水平下降，颅内压水平升高的风险较大；而颅内高压又是脑水肿加重以及出血量增多的危险因素，这也间接印证了凝血纤溶指标与脑内出血具有相关性。
综上所述，颅脑损伤患者的凝血-纤溶功能相关指标可以较好地反映出患者的脑组织损伤程度，并预测患者进展性脑出血的发生。应用早期凝血-纤溶指标的动态监测对判断患者的预后、指导治疗具有重要的临床意义。
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山东省科技厅资助项目(0629)。
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.053
A
1672-9455(2015)14-2100-03
2015-01-25
2015-03-18)
