李巨琪，杨 丹
(新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州中医医院:1.医务科;2.针灸科 435000)
·案例分析·
经方结合针灸治疗颈源性失眠举隅*
李巨琪1，杨 丹2
(新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州中医医院:1.医务科;2.针灸科 435000)
颈部； 失眠； 针灸
由颈部疾病引起的失眠，称为颈源性失眠。失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。卫生部1项统计资料也显示，目前我国失眠者已达120～140万人次，失眠率高达10%～20%。失眠的人数还会逐年上升，据专家估计，到2020年全球失眠者将超过7亿[2]。大部分颈源性失眠患者初起是因颈椎病引起失眠，日久则形成了习惯性失眠，单纯治疗颈椎病不能缓解失眠的证候，因此在治疗颈椎病的同时辩证使用经方，疗效十分显着。现记录3例辨证论治使用经方结合针灸治疗神经根型颈椎病并失眠案，与同行共勉。
1 心肾不交证
姚某，女，47岁，初诊时间2013年1月3日，主诉间断失眠伴颈项部疼痛及右上肢麻木十余年。入睡困难，多梦，易醒，睡眠难以维持，严重时彻夜不眠，42岁停经，入夜脚心发热，心烦，晨起头晕，行走不稳。右侧上肢麻木，颈项部僵硬，活动不利，时而右侧头痛伴右侧眼睑及颜面浮肿。查颈椎X线片示颈椎病。舌质暗，苔薄黄，脉沉细。纳可，二便调。予：针灸治疗每日1次，黄连阿胶汤加减。处方：黄连6 g，黄芩12 g，白芍12 g，鸡子黄2个，阿胶10 g，烊化，合欢皮15 g，生龙、牡各30 g，炙甘草10 g。风池、风府、颈夹脊、大椎、百会、四神聪、三阴交、太溪，每日1次，针用补法。5 d后诸证较前减轻，再治疗5 d诸证大减，停针灸治疗，守方连服1个月后痊愈。随访1年，偶有因思虑过度入睡困难，基本痊愈。按：患者颈项部疼痛，活动不利，日间功能较差，心烦，头晕困倦，头痛及眼睑颜面浮肿。患者颈肩部疼痛伴失眠已有十年之久，诸症虽为间断出现，但失眠日久，长期阳不入阴，煎熬阴液，渐渐由实转虚，故出现足心热，脉沉细等肾阴不足之征象。患者停经5年，肾阴渐亏，肾主水，内寓元阴元阳，肾阴亏虚，阴虚生内热，而邪从热化，可出现一派里虚热证。傅春梅[3]报道，肾为先天之本，主生长发育和衰老过程，随着人体衰老，肾本亏虚，脏腑功能逐渐减退，故老年失眠其病位可涉及心、脑、肾、肝、脾，但其病机核心在于肾本虚损。经辩为心肾不交，阴阳不调为主，故重滋补肾阴，调和阴阳，选用黄连阿胶汤加味。选用风池、风府、颈夹脊等颈椎病常用穴疏通经络以治根本，与黄连阿胶汤配合共治心肾不交型颈源性失眠。
2 半夏秫米汤案
唐某某，男，65岁，初诊时间2013年8月7日，间断颈肩部疼痛及右上肢放射痛伴失眠十余年，入睡困难，反复发作，晨起头痛、头晕、恶心，时感胃脘部胀满，严重时不可弯腰，排气后稍好转，夜间手足心热。查颈椎X线片示颈椎病。舌紫，有裂痕，苔薄黄，脉细，纳可，大便偏干，2 d 1次。处方：半夏30 g，秫米30 g，5碗清水煮沸，加入秫米，半夏，小火慢煮。煮到只剩1碗，分3次服下，早、中、晚各1次。风池、风府、颈夹脊、大椎、百会、四神聪、中脘、足三里、三阴交，每日1次，针用泻法。针灸治疗每日1次，10 d为1个疗程，10 d后颈肩部疼痛明显改善，10剂汤药后胃胀气症状明显好转，入睡困难较前明显改善，晨起无恶心，舌脉同前。停针灸治疗，守原方再予10剂，诸证消失，基本痊愈。随访3个月，偶有颈肩部疼痛，适当锻炼后可好转，未述失眠。按：患者颈肩部疼引起失眠，同时有脘腹胀满、头晕恶心等症，此为饮食物运化失调，痰饮内生，邪气客于内，故营卫失和，阴阳不调，故而夜间手足心热，脉细，苔薄黄，大便偏干。失眠日久痰热成瘀故舌紫，有裂痕。考《内经》经文所用半夏秫米汤的作用为“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”，即“通调阴阳，使之和得。”故针灸治疗颈椎的同时予《内经》半夏汤即后世之半夏秫米汤治之。方中半夏味辛性温，《本草纲目》云：半夏，除腹胀，目不得瞑；《本草纲目》云:“秫,治阳盛阴虚,夜不得眠,半夏汤用之,取其益阴气而利大肠也,大肠利则阳不盛矣[4]。”本例秫米使用高粱米[5]。半夏、秫米合用有祛除肠胃湿痰壅滞和调和营卫的功用。本案患者五谷不化，营卫失和，阴阳失调，故予本方祛其邪气，调和营卫，通其阴阳，“其卧立至”。
3 四逆散案
杨某某，女，27岁，初诊时间2013年10月20日，1个月前因伏案工作、忙碌及思虑过度，诱发颈肩部疼痛伴入睡困难，烦躁不安，近1周因情绪波动加重，彻夜不寐。查颈椎X线片示颈椎生理曲度变直。有失眠病史，每因情绪焦虑加重，双脚不温，舌黄厚，脉弦数，纳可，二便调。予：风池、风府、颈夹脊、大椎、百会、四神聪、合谷、太冲，每日1次，针用平补平泻。四逆散加减，示方如下：柴胡15 g，枳实15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，生龙、牡各30 g，先煎，酸枣仁15 g，小麦15 g，大枣4枚，伏神12 g。针刺10 d后颈肩部疼痛症状消失，四逆散3剂失眠症状痊愈，再予2剂巩固，经随访3个月未述不适。按：本案患者为年轻女性，病情较轻，素有情绪焦虑、失眠等症状，颈肩痛是本次失眠的诱因。故在治疗颈肩痛的同时给予四逆散调达气机。四逆散证见于中《伤寒论》少阴病篇，乃阳郁于里，不达四末，则表现四肢逆冷不温。陈修园云：“少阴上水下火而主枢机”，本例患者因思虑过度，由情志所伤至少阴之阳气郁结，水火相交之通路受阻，人体阳气不能正常升降，则见四肢逆冷不温，郁而化火，则见舌黄厚，脉弦数。患者病程较短，病情较轻，予四逆散化裁5剂则愈。
4 体 会
目前，现代医学研究认为颈椎病引发失眠的相关机制，主要有以下几个原因[6]：颈椎病引起的疼痛、植物神经功能紊乱、椎动脉供血不足。针灸治疗颈肩痛效果显着，已经得到学术界的认可，但是针灸治疗颈源性失眠在整体辨证论治上有不足之处，结合辨证论治使用经方治疗失眠，是更好的选择。中医关于失眠的辨证论治颇为丰富，经方治疗失眠证的各种方法体现的组方配伍法则，均为后世治疗本病症遣药组方之圭臬，对现今临床仍具有十分重要的指导意义。本文记录的3例患者，第1例年近五旬，停经多年，以阴阳不调为主，阴虚火旺、虚烦不寐，故用黄连阿胶鸡子黄汤以规律阴阳消长及营卫正常循行。第2例老年患者，脾虚不寐用半夏秫米汤，益阴气而利大肠，卫气和则寐安。第3例年轻女性，情绪易于波动，最易导致肝的疏泄功能失常，影响肝之调畅情志功能，发生失眠，故调理情志疏肝理气为主，安神为辅，肝气调达则卧安。
[1]失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组.失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)[J].中华神经科杂志,2006,39(2):141-143.
[2]刘世熠.睡眠研究和展望[C].中国第二届睡眠学术会议论文摘要汇编，1996，1(1):3-6.
[3]傅春梅.论肾为老年失眠病机的核心[J].北京中医药大学学报,2007,30(12):808-809.
[4]李经纬,李振吉.本草纲目校注[M].沈阳：辽海出版社,2001:737-738.
[5]徐海英,刘宝恒.试论《温病条辨》中的“承气类方”[J].医学信息:中旬刊,2010,5(6):1959-1960.
[6]粟胜勇,符文彬，樊凌.颈源性失眠的发病机制及针灸治疗进展[J].广西中医药大学学报,2013,16(4):69-71.
新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州科技计划项目(YZ201301019)。
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.068
B
1672-9455(2015)17-2644-02
2015-03-15
2015-04-10)
