无锡地区妇女阴道感染的多中心回顾性研究*

许涵洁，程 凯，刘 楼，周 洁，明 澜，陈 钰，陈道桢

南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏无锡 214000

女性阴道炎每年影响着数以百万计的女性[1]。阴道炎的常见病原体有真菌、滴虫、支原体、衣原体、病毒等[2]，通常经过有效治疗后感染症状会缓解、消失，但有些妇女因没有得到正确、及时的诊断和治疗，复发率高，给正常生活带来极大的影响[3]。研究表明，阴道炎与众多的妇产科并发症有关，可引起子宫内膜炎、盆腔炎性疾病、绒毛膜羊膜炎、不孕、妇科手术后感染、宫颈癌及早产、胎膜早破、低体质量儿等严重并发症，还可增加对人类免疫缺陷病毒(HIV)、单纯疱疹病毒(HSV)和人类乳头瘤病毒(HPV)的易感性[4]。目前，由于某些临床医生和女性患者对阴道炎的发病机制和远期危害认知不充分而存在着“不诊不治”的现象；阴道炎的临床表现不特异，一些临床医生过度依赖经验选取不恰当的检测方法和治疗方案，促成了“乱诊乱治”的现象；诊断不确切，盲目应用抗“炎”治疗，导致了正确诊断率低、抗菌药物合理使用率低、治愈率低、复发率高这样“三低一高”的诊疗现状。这种状况在缺乏教育资源和医疗资源的农村地区更为突出，目前，城乡女性阴道炎患病不平衡的状况已受到重视，但对城乡差异的影响因素和具体情况尚缺乏有效研究。本研究收集整理了无锡市城乡阴道炎患者的阴道分泌物数据，以了解不同生活环境下城乡已婚妇女阴道感染状况的差异，为之后分析其影响因素奠定理论基础。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究基于先前研究(江苏省重点研发计划社会发展项目《基层妇女病规范化诊治网络的推广示范应用》，项目编号：BE2015617)建立的“基层妇女病规范化诊治网络平台”(http://39.108.100.75:8080/hospital/)，利用该平台进行多中心研究，收集无锡市各个区域包括新吴区、锡山区、惠山区、滨湖区、江阴市、宜兴市在内的共22 123例患者诊疗数据。其中选取2017年6月1日至2018年6月30日就诊于江苏省无锡市各级医院的阴道炎患者，排除合并有严重心、肝、肾功能不全及其他严重身体疾病，自身免疫性疾病或接受免疫治疗，有全身感染的患者。根据患者的户籍所在地以及就诊医院进行城乡分组。研究对象年龄20～60岁，平均(38.47±9.81)岁，中位年龄37岁。

1.2方法 平台数据包括使用光学显微镜检测的阴道分泌物清洁度、上皮细胞、真菌、滴虫等，以及采用北京中生金域诊断技术有限公司试剂盒检测的过氧化氢(H2O2)、唾液酸苷酶(SNA)、白细胞酯酶(LE)、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)及凝固酶(GADP)。细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)、滴虫性阴道炎(TV)、需氧菌性阴道炎(AV)、细胞溶解性阴道病(CV)的诊断标准严格依照北京中生金域诊断技术有限公司试剂盒说明书。仅有AV、BV、CV、TV、VVC中的一种诊断为单一感染，两种及两种以上诊断为混合感染。

1.3阴道炎严重程度指标 阴道分泌物清洁度是整合了白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌、杂菌这些指标的综合评定指标，分4个等级。Ⅰ度：镜下见白细胞0～5/HPF,大量上皮细胞和乳酸杆菌，杂菌无或极少；Ⅱ度：镜下见白细胞6～15/HPF,中量上皮细胞和乳酸杆菌，杂菌少量；Ⅲ度：镜下见白细胞16～30/HPF,少量上皮细胞和乳酸杆菌，杂菌较多；Ⅳ度：镜下见白细胞≥31/HPF,无或少量上皮细胞和乳酸杆菌，大量杂菌。清洁度为Ⅰ、Ⅱ度时属正常范围，Ⅲ度时提示有阴道炎症，Ⅳ度常见于严重的阴道炎。

2 结 果

2.1城乡阴道炎患者基本情况 本研究共录入了4 238例阴道炎患者数据，其中城市阴道炎患者2 329例，乡村阴道炎患者1 909例。城市阴道炎患者平均年龄为(37.25±9.72)岁，乡村阴道炎患者平均年龄为(39.95±9.73)岁。

2.2各年龄段阴道炎的城乡差异 研究发现乡村≥35岁阴道炎患者占乡村总患病人数的64.4%，而城市仅占52.2%。细分年龄段发现乡村45～<50岁、50～<55岁年龄段的患者比例显着高于同年龄段城市阴道炎患者比例(P<0.05)，而在25～<30岁年龄段则相反(P<0.05)，在其他年龄段城乡差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各年龄段阴道炎的城乡差异[n(%)]

2.3阴道分泌物清洁度等级的城乡差异 乡村阴道炎患者阴道分泌物清洁度异常率(803/1 909,42.1%)显着高于城市(657/2 329,28.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。且乡村患者阴道分泌物清洁度为Ⅲ、Ⅳ度的比例显着高于城市(P<0.05)。见表2。

表2 阴道分泌物清洁度的城乡差异(n)

2.4阴道单一感染和混合感染的城乡差异 研究发现乡村阴道炎混合感染比例显着高于城市(P<0.05)，且混合感染中以BV+VVC最为常见。见表3。

表3 单一感染与混合感染的城乡差异[n(%)]

2.5妊娠与非妊娠患者的城乡差异 城市阴道炎患者中孕妇比例为28.5%(664/2 329)，乡村阴道炎患者中孕妇比例为4.0%(76/1 909)，二者差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

阴道炎严重影响了我国女性的生活质量。阴道炎患者往往存在阴道菌群异常，这种菌群失调状态可能会造成早产、盆腔炎、性传播疾病等的患病风险增加[5]。为了治疗阴道炎及其并发症给女性带来了不小的经济负担。在我国，阴道炎的患病率约为42%，约有75%的女性一生中罹患过阴道炎[6]。

据报道，我国城乡的阴道炎患病率有差异[7]，其具体差异及影响因素目前尚缺乏有效研究。既往研究发现，乡村女性常因对阴道炎的认识不足、卫生条件欠缺、经济条件等原因[8-9]，其就医时往往有就诊晚、病情重的特点，本研究的结果与之前的研究相符合。研究发现乡村阴道炎患者中年龄偏大的患者所占的比例更高，尤其是在45～<50岁、50～<55岁这两个年龄段；相反，年轻女性在城市阴道炎患者中的占比更高(表1)。这可能与城市年轻人对生活质量要求高、文化程度普遍高、经济水平相对充裕、倾向于大医院就医，而乡村中年女性对自身疾病认知不足、倾向于就近就医、经济条件相对有限有关[8-9]。

阴道分泌物清洁度是诊断女性阴道感染疾病的重要根据之一。当清洁度为Ⅲ、Ⅳ度时，说明感染较重。研究显示乡村阴道炎患者阴道分泌物清洁度异常率显着高于城市，且乡村患者阴道分泌物清洁度为Ⅲ、Ⅳ度的患病人数显着高于城市(表2)，提示乡村阴道炎患者病情更为严重，可能与乡村卫生条件欠缺、乡村妇女就诊不便利、就诊晚、病情复杂有关。阴道分泌物清洁度异常的患者往往合并有混合感染，进一步分析发现乡村阴道炎混合感染的比例高于城市(表3)，这反映了乡村阴道炎患者的病情更为复杂，这现象可能与城市阴道炎患者就医及时，城市就医便利程度高于乡村，以及乡村的卫生条件相对较差有关。这些都反映了城市妇女倾向于在阴道炎早期阶段尽早就医，而乡村妇女由于对疾病的认识不够、就医不便等诸多原因，往往拖延就医，造成了病情的延误。另外本研究中发现，城市阴道炎患者中孕妇比例显着高于乡村阴道炎患者中孕妇比例，这一现象可能与孕妇倾向于大医院就诊有关。

阴道微生态失衡是阴道炎的本质，阴道炎治愈的目标之一是恢复阴道正常微生态[10]。BV患者的阴道微生态以优势菌乳酸杆菌的丰度降低为特征[11]，乳酸杆菌的减少被认为与HPV感染、宫颈病变的发生有关[12-13]。研究发现阴道炎患者主要是单一感染，且BV占大多数。混合感染中无论城市还是乡村都以BV+VVC最为常见，其次为BV+TV，且乡村中这两种混合感染的比例显着高于城市(表3)。孟龄婷等[14]研究表明，阴道炎混合感染可以增加HPV尤其是HPV16/18型感染，因此控制阴道炎有望从源头减少HPV感染、延缓宫颈癌的发生。

先前研究中课题组建立了以无锡市妇幼保健院为中心，江阴市妇幼保健所、宜兴市妇幼保健所、锡山区东亭医院、惠山区人民医院、滨湖区无锡市第九人民医院和新吴区无锡虹桥医院共6个县区医院或保健所为基地，30个乡镇、社区卫生服务中心为工作站的推广示范网络，加强了无锡市妇科疾病诊治这一重大公共卫生项目的工作，切实维护广大妇科疾的健康权益，重点对BV、真菌性阴道炎、TV、沙眼衣原体感染等常见妇科疾病以及严重危害妇女健康的乳腺癌、宫颈癌等妇科疾病进行早期精准化诊断，切实提高基层妇女健康水平。

综上所述，本研究发现45～<55岁的乡村阴道炎患者较城市多，且混合感染比例高、病情更为复杂。这一现象可能与乡村的卫生条件较差以及对乡村妇女的宣教不到位有关。针对这一情况，未来还需加强对阴道炎的宣教，普及个人卫生知识，争取做到阴道炎的早发现、早治疗。