方小武,温晓君,柯玩娜，刘作强
中山市博爱医院生殖遗传医学中心，广东中山 528403
无精子症所致的不育约占所有不育男性的10%～20%[1]。由无精子症导致的男性不育中，遗传因素占15%～20%[2]。克氏综合征、染色体结构异常和Y染色体微缺失(AZF)是导致男性无精子症最常见的遗传因素[3]。46，XX男性综合征为具有男性表型(有内生殖腺)，但染色体核型为46，XX的一种疾病[4]，该病相对罕见，相关文献报道较少。本文报道了1例46，XX男性综合征的遗传学检测结果，尝试从遗传学角度解析其不育的原因。
1 临床资料及实验室检查结果
1.1临床资料 患者，男，41岁，因婚后无避孕正常性生活1年未育来诊。身高160 cm，体质量48 kg，智力正常，阴茎发育正常，双侧睾丸体积小，各约5 mL，质地中等。B超检查示:双侧睾丸小，左侧睾丸15 mm×7 mm×12 mm，右侧睾丸18 mm×7 mm×12 mm。精液间隔1周检测2次，结果均示无精子症。精液中生精细胞检测结果示：各级生精细胞缺失。血清性激素检测结果示：卵泡刺激素(FSH)42.05 mIU/mL、黄体生成素(LH)19.54 mIU/mL，催乳素16.68 ng/mL，睾酮(T)1.68 ng/mL。根据患者体格检查及精液情况，建议其行外周血染色体核型分析和AZF检测。
1.2外周血染色体核型分析 抽取患者外周静脉血2～3 mL于肝素抗凝管内，从中取适量标本接种于含有植物凝集素的培养基中，37 ℃培养约72 h后，秋水仙素处理，低渗，制片，胰酶处理，吉姆萨显带，显微镜下计数20个细胞核型，分析其中5个细胞核型。按《人类细胞遗传学国际命名体制2016版》标准描述核型，结果为46，XX。
1.3AZF检测 采用PCR-毛细管电泳法，试剂盒购自亚能生物技术(深圳)有限公司，按说明书进行操作。检测AZF区域15个序列标签位点(STS)。其中AZFa区检测SY82、SY84、SY86位点；AZFb区检测SY124、SY127、SY128、SY133、SY134、SY143位点；AZFc区检测SY152、SY239、SY242、SY254、SY255位点；AZFb/c区检测SY145位点；8个需确证是否整段完全缺失的STS：AZFa区SY82、SY1064、SY1065、SY88位点，AZFb区SY105、SY121、SY1192、SY153位点。AZF检测结果显示，患者AZFa区3个位点全缺失，AZFb区 6个位点全缺失，AZFc区5个位点全缺失，AZFb/c区SY145位点缺失。
1.4SRY基因片段分析及SRY基因测序 提取标本DNA，利用特异性引物分别扩增SRY基因和AF4内参基因，经过毛细管电泳判断是否存在符合目标片段大小的条带，当同时存在SRY基因的扩增产物(464 bp)和内参基因的扩增产物(601 bp)时，表明受检者存在SRY基因。如果受检者存在SRY基因，随后利用特异性引物对SRY基因进行扩增，采用毛细管电泳检测扩增产物长度。如能扩增出SRY基因，则进行直接测序，与参考序列(NM-003140.1与NC-000024.9)进行比对。结果显示，内参基因阳性，SRY基因阳性，且经测序未检测出致病性变异。
1.5染色体微阵列检测 采用Affymetrix公司生产的染色体微阵列检测试剂盒及优化的标准操作流程，使用CytoScan HD芯片进行全基因组扫描。整个分析过程严格按照质控标准进行，包括DNA提取、酶切、连接、PCR扩增、PCR产物纯化、片段化、标记、杂交、扫描和结果分析等步骤。检测仪器为Affymetrix GeneChip System 3000DX v.2基因芯片扫描系统，分析软件为Affymetrix Chromosome Analysis Suite Software version4.0。染色体微阵列检测结果显示，标本中存在2条X染色体，且chrYp11.31p11.2和chrYp11.2处各存在1个拷贝，Y染色体长臂缺失，chrXp22.33缺失656 kb。
2 讨 论
46，XX男性综合征是一种具有临床异质性的罕见疾病，其在新生男婴中的发生率约为1/20 000[5]。依据外生殖器特征的不同，临床上可将患者分为3大类，包括男性化表型、性别模糊和雌雄同体。儿童患者可因外生殖器异常就诊，但多数患者在青春期前缺乏特征性的临床表现，常因发现性腺功能减退、男性乳房女性化或不育才就诊。
本文中该患者社会性别男性，婚后性生活正常，因原发性不育就诊。重要的阳性发现为身高偏矮(160 cm),双侧睾丸体积偏小(各约5 mL)，精液检查显示无精子症，血清性激素检测示FSH、LH升高，T偏低，表现为原发性睾丸生精功能障碍。外周血染色体核型分析为46，XX；AZF检测显示：AZFa、AZFb、AZFc、AZFb/c区位点全缺失；SRY基因阳性；染色体微阵列检测显示：Y染色体长臂缺失。男性化表型与女性核型的不一致性为临床诊断46,XX男性综合征的重要依据[6]。该患者SRY基因阳性，chrXp22.33缺失656 kb，说明SRY基因易位到X染色体的短臂上。SRY基因编码性别决定区域Y蛋白，是人类性别决定的主要调控基因，其存在使胎儿具有双向分化潜能的生殖脊向睾丸方向发展[7]。临床上，约80%的46,XX男性综合征由X染色体和Y染色体间的易位所致[8]，但也有部分患者SRY基因检测阴性，说明尚存在其他基因参与了人类的性别决定[9]。
精子的发生和成熟是一个动态且持续的过程。SRY基因通过直接调控SOX9的表达启动了一系列的基因网络[10]。与男性精子发生密切相关的一系列基因(或功能模块)主要存在于Y染色体长臂[11]，因此Y染色体长臂的缺失将导致无精子症。
