刘晓玲 韩 运
[摘要] 目的：评估锁骨钩钢板+异体韧带移植重建喙锁韧带的手术疗效并总结护理经验。方法：19例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定，同时利用新鲜冰冻异体韧带移植重建喙锁韧带，术前进行护理评估，针对患者特点做好心理护理和准备工作，消除患者的恐惧和紧张心理状态，使患者主动配合手术治疗的进行。术后予有效护理及康复治疗，并随访评估疗效。结果：依据Karlsson 标准评定疗效，优良率为94%。术后早期恢复肩关节功能，远期疗效佳，并发症少。结论：此种手术方式有效提供了早期机械稳定性及晚期生物学稳定，疗效确切。做好围术期护理对于防止并发症、促进患肢功能恢复有重要意义。
[关键词] 喙锁韧带重建；异体韧带移植；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（a）-147－０2
The operative treatment and nursing of coracoclavicular ligament reconstruction by allogentic ligment graft
LIU Xiaoling, HAN Yun
(Department of Orthopaedic, Songgang People's Hospital of Shenzhen City,Shenzhen518105,China)
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effects of clavicular hook plate + allogentic tendon grafts and summarize nurse experience in the treatment of acromiclavicular disloucations. Methods: 19 cases of severe acromiclavicular dislocations received open reduction and clavicular hook plate fixation,the coracoclavicular ligaments were reconstructed by freeze allogentic tendons,and physilogica state was commendated before operation,so as to eliminate dread mentation psychology and matching the treatment.Efficiency nurse and rehibilitation was given postoperation. Results: The good and excellent rates were 94% according to Karlsson evaluated standard.The shoulder function recovered early,and the late effects were good,with less complications. Conclusion: Such operation method produced sufficient mechanic stability and biologic stability in the early and late postoperation stage respectively.Perioperation nurse was important to prevent complication and improvethe injury extrimity's function recovery.
[Key words] Coracoclavicular ligament reconstruction; Allogentic ligament graft; Nurse
锁骨钩钢板已广泛应用于重度肩锁关节脱位的治疗，具有疗效确切、术后早期可恢复关节功能等优点，但也在一定程度上影响了骨科医生对恢复喙锁韧带结构完整性的重视，手术操作上常常因为喙锁韧带较短，难以寻找，韧带修复相当困难，流于形式，以致内固定钢板取出后肩锁关节脱位复发。鉴于此，我们在锁骨钩钢板固定的基础上行异体韧带移植重建喙锁韧带，最终达到肩锁关节的生物稳定。2002～2007年，开展此手术19例，并进行随访。结果显示远期疗效佳，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组急性肩锁关节脱位依据Tossi分类均为3型，共计19例，男13例，女6例，年龄17～52岁，平均30岁，左侧13例，右侧6例，均为单侧。伤因：车祸伤12例，重物砸伤3例，高处坠落伤2例，运动伤1例，打击伤1例。受伤距手术时间8 h～15 d。合并伤：颅脑损伤3例，脾破裂 1例。
1.2 手术方法
仰卧位，臂丛麻醉，患肩垫高，切口于锁骨中外1/3处远端向肩峰延伸，近端向内下方，切开深筋膜探查肩锁关节、斜方肌、喙锁韧带等损伤情况，清理肩锁关节间破裂的半月板组织及血肿，暴露锁骨远端的3 cm骨质，向下分离暴露喙突，复位肩锁关节，将钩插至肩峰后下方，安装钢板并临时固定于锁骨，注意确保完全复位，必要时用C形臂透视证实。如复位不全可将钩弯度加大以调整复位。注意不可过度剥离附着于锁骨的软组织，固定完成后修复缝合关节囊及肩锁韧带，将长度适宜的新鲜冰冻异体韧带（由山西骨库提供），一端逢于喙突，另一端固定于锁骨，操作中注意保护锁骨下血管神经，最后修复三角肌、斜方肌筋膜，张力下缝合深筋膜。
1.3术前护理
1.3.1心理护理患者对异体韧带移植有恐惧心理，担心异体韧带存在排斥反应，故向患者说明经射线照射后的异体韧带仅有轻微的免疫排斥反应。
1.3.2专科护理患者对肩部的疼痛比较敏感，要注意止痛，术前及术后予妥善悬吊固定患肢，适当应用镇痛剂，术后严密观察患肢感觉及运动变化情况，保持伤口干燥。如有渗血、渗液，应给予擦拭或换药，以防感染，必要时用抗生素。如渗液多日不尽，应考虑为异体肌腱反应，此时要保持引流畅通，1周后渗出即消退。术后颈腕带悬吊前臂于胸前，可自行更换体位，但翻身时应取得协助，禁忌用肘支撑身体，以防因体位变动不当而造成再脱位。
1.3.3饮食护理早期饮食宜清淡可口，宜给富有营养易消化的饮食。中晚期宜给富含钙质及蛋白质较高的食物。
1.3.4 指导功能训练早期(2 周内)：正确的肩关节功能训练是韧带重建术后功能康复的重要保障，自脱位复位固定后之日起即可指导鼓励患者做患指的伸屈及握拳等运动，待疼痛能忍受后行肩、肘关节的各种活动。中晚期(2～6周)：逐渐加大患肢活动范围，3周后开始理疗，活动维持在肩高度以下，不允许进行对上肢右远侧牵引作用的提拉、搬运或其他活动[1]。
2 结果
术后随访10～50个月，平均118个月，2例失访。依据 Karlsson术后疗效评定标准[2]，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙5 mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10 mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍旧脱位。本组病例优14例，良2例，1例诉尺神经刺激症状，术后4个月症状消失，优良率为94%，伤口一期愈合，1例诉患侧卧位时肩部有疼痛感。1例上肢由上举位回落到肩关节内收位过程中诉疼痛。2例均于1年后去除钢板，不适症状消失。共有13例已去除钢板，复查无肩锁关节脱位复发。
3 讨论
肩锁关节脱位的治疗方法选择主要取决于患者年龄、上肢的支配能力、患者活动力水平及患者对接受此种损伤未修复而显突出问题的意愿。本组病例均为青壮年，积极的手术治疗应当列为首选。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向的稳定依靠肩锁韧带、关节囊及三角肌、斜方肌的腱性纤维。手术的目的就是力求恢复关节的正常解剖关系及功能活动，防止继发性、创伤性关节炎和疼痛，任何一种手术方式均应符合以下原则：完全整复脱位，固定可靠，直到韧带组织愈合，修复或重建相关韧带、关节囊及肌肉附着处，清除关节内碎裂组织。锁骨钩钢板依肩锁关节解剖特点设计，利用自身强度和杠杆原理有效地对抗胸锁乳突肌的牵引力量，对肩袖影响小，不干扰肩锁关节并允许关节微动，避免了术后创伤性关节炎的发生，具有操作简便、固定可靠、可早期功能锻炼的优点。但也存在一些亟待解决的问题:锁骨钩钢板可否长期置于体内，肩锁关节的生物稳定是否同等重要及如何获得生物稳定。一些学者认为行锁骨钩钢板固定不需常规复喙锁韧带，可获得瘢痕愈合，钢板可长期置于体内。我们认为上述观点不妥，毕竟一部分行锁骨钩钢板固定的患者出现肩峰撞击症，存在者对肩峰、锁骨及周边软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致钢板去除后脱位复发。对于期望恢复剧烈活动水平的青壮年患者，必须获得生物稳定。
异体肌腱已广泛用于肌腱韧带的修复，腱移植物经历蜕变成熟后大约为初始强度的50%[3]，能够满足修复要求，能较好地替代喙锁韧带的完整性及功能，效果确切，操作简便，在去除钢板后发挥永久固定作用，本组病例优良的治疗效果证实异体韧带移植重建喙锁韧带是锁骨钩钢板固定的重要补充。这种术式符合肩锁关节的治疗原则，有效提供了早期机械稳定性及远期生物稳定，最大限度地恢复了肩锁关节的结构完整。
护理上要重视以下三个方面：①上肢对疼痛极其敏感，术后早期应帮助患者消除疼痛不适症状，给予心理安慰及镇痛药物，将患肢置于最舒适的位置。②因为异体韧带引起的排斥反应，伤口可能出现渗液，如出现则应及时更换敷料，保持伤口干燥，局部予理疗，促进伤口愈合。③患肢功能训练应坚持循序渐进的原则，不可操之过激，6周内患肩避免做大范围的外展及上举运动，以免影响韧带的正常修复，依据我们的观察，伤侧上肢恢复完全范围的活动需要6～24周的漫长过程。6周后软组织韧带修复已基本完成，其抗拉力已趋于正常，可指导患者行肘关节伸屈及肩关节外展活动。护理人员要耐心向患者解释功能锻炼的重要性，取得患者的配合。
[参考文献]
[1]Edward VC.肩锁关节损伤及修复.临床骨科学[M].2版.西安:世界图书出版公司,2003:173-178.
[2] Karlsson J,Arnarson H,Siguyionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
[3]常青,黄迅悟,关长勇,等.应用同种异体肌腱移植修复陈旧性跟腱断裂[J].中国修复重建外科杂志,2004,118:336-337.
（收稿日期：2008-12-15）
