陈沛华

（东莞市常平人民医院，广东东莞 523573）

颅脑创伤患者一般病情紧急、危重，需要立即进行手术， 越来越多的临床数据表明，合适的麻醉方案的选择对手术质量的影响非常大[1]。为了探讨适合老年颅脑外伤患者的麻醉方案，笔者对120例患者分别施行异丙酚和异氟醚麻醉方案，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年3月～2008年7月收治住院接受手术治疗的颅脑创伤患者120例，其中，男73例，女47例；年龄最小43岁，最大77岁，平均62.5岁；创伤类型：击伤13例，摔伤49例，车祸伤58例；诊断结果：硬膜外血肿55例，颅骨凹陷性骨折合并脑挫伤43例，开放性颅脑损伤22例；昏迷状态：清醒33例，轻度昏迷43例，深度昏迷44例；手术种类：颅骨凹陷性骨折复位+清创缝合术41例，颅骨钻孔引流术11例，硬膜外血肿及脑内血肿清除术68例。所有患者均经CT、MRI检查确诊，经体格检查和病史询问排除既往有血液系统、肝肾疾病史的患者，其他可以引起凝血疾病的患者和术前呼吸停止的患者[2]。患者按照入院先后顺序随机分为A组和B组，各60例。两组在性别比、年龄、病情等方面均无显着性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。入室后建立双静脉通道。麻醉诱导：所有患者静脉注射芬太尼2.5～4.5 g/kg，3%硫喷妥钠6～10 mg/kg，维库溴铵 0.08～0.12 mg/kg。术中 A 组用异丙酚 5～10 mg/（kg·h）泵注吸入，B组用异氟醚1.0%～1.5%肌内注射吸入。麻醉维持：A 组持续泵入异丙酚 2～4 mg/（kg·h），间断静注卡肌宁维持麻醉；B组持续吸入1.5%异氟醚，间断静注卡肌宁维持麻醉。术中根据患者生命体征调整阿片药剂量和麻醉深度，手术结束前30 min停止使用异氟醚和卡肌宁，手术结束前15 min停止输注丙泊酚，待患者自主呼吸恢复，吞咽和咳嗽反射正常后拔管[3]。

1.2.2 检测指标 严密观测术前、开颅、术毕时平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SPO2）的变化。有异常情况时要立即采取有效处理措施，所有数据记录存档。

1.3 统计学方法

2 结果

两组患者插管前、开颅后以及术毕拔管各时刻观测结果见表1，组内和组间比较：SPO2在各时刻均无显着性差异（P＞0.05），而MAP和HR在开颅后变化有显着性差异（P＜0.05）。术后不良反应统计：A组寒战3例，躁动3例；B组寒战3例，躁动4例，组间比较无显着性差异（P＞0.05）。

表1 两组术前、术中、术后各时刻观测值（）

表1 两组术前、术中、术后各时刻观测值（）

组内比较，☆P＜0.05；组间比较，★P＜0.05

3 讨论

在颅内操作时，仅需较浅的麻醉维持患者呼吸支持以及制动和耐受就已足够，但在颅脑创伤手术中，插管、切皮、锯颅骨和关头皮等操作对患者刺激性较强，因此，方法的可控性和麻醉药物的选择非常重要[4]。

吸入全麻药可控性强，但会使颅内压或脑血流量增高，并且上述现象会随着吸入药物浓度的升高而增加，这在异氟醚麻醉方案中表现较为明显，有诱发癫痫的可能，本组资料中发现术后患者苏醒缓慢，且容易出现烦躁、恶心等不良反应。异丙酚是一种快速短效的新型静脉全麻药，可明显升高颅脑创伤患者体内的CGRP，从而缓解血管痉挛，降低脑血管紧张度，改善脑供血，保护脑组织和中枢神经系统；另外，在不影响脑血管自主调节的前提下，异丙酚具有减少脑血流量、降低脑细胞代谢率和颅内压等优点。异氟烷为恩氟烷异构体，麻醉诱导和复苏均较快，属吸入性麻醉药。麻醉时无交感神经系统兴奋现象，有一定的肌松作用，该药在肝脏中代谢率较低，对肝脏毒性小。但该药麻醉深度极易发生变化，对呼吸也有较强的抑制作用，并且容易引起血压下降和呼吸抑制，因此对药物输出的控制较高。从掌握的临床数据来看，异丙酚麻醉方案血压变化稳定，但还是可引起一些术后不良反应。因此，适合的给药方案可对控制术后不良反应产生明显的影响。

与吸入给药相比，采用持续静脉滴注可使血药浓度维持在相对稳定的水平，从而有利于保护大脑和降低颅内压，促进患者尽快平稳苏醒。在临床操作中，在操作刺激较小的步骤中笔者选择降低输注速度，而在操作刺激较强的步骤中则加大输注速度，从而有效地控制了血流动力学稳定性，并使术后不良反应尽可能地降低[5-6]。

本研究中，异丙酚麻醉方案和异氟醚麻醉方案均有较好的麻醉效果，但异丙酚麻醉方案血压变化更为稳定，麻醉可控性更易掌握，较适合于老年患者。但由于各种原因，术后随访MMSE评分尚不完整，无法提供较为明显的差异对比，因此，远期效应有待进一步研究。

[1]Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synerfistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions [J].Anesthensiology,2003,99(2):347-352.

[2]张晋蓉,林财珠,戴体俊.异丙酚中枢神经系统作用及其机制的研究进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2001,22(6):336-337.

[3]NosrirRK,FickeDJ,KunduA,etal.Sympatheticandvascularconsequences from remifentanil in humans[J].Anesth Analg,2003,96(6):1645-1650.

[4]刘春林,朱芳,黄鹤,等.瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉在急诊颅脑外伤手术中应用[J].中国医药指南,2008,2(2):158-159.

[5]王倩,孙盛敏,王文颖.颅脑外伤病人的麻醉处理经验[J].中国麻醉与镇痛,2003,4(3):203-204.

[6]侯晓光.手术治疗重型颅脑外伤的临床观察[J].中国当代医药,2009,16(10):119.