王雪云
（广东省汕头潮南民生医院妇产科，广东汕头 515144）
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，发病率高，有逐年增加的趋势，严重危害广大妇女的身体健康，并有导致孕产妇死亡的危险，应重视并加强对异位妊娠的研究[1]。本文收集我院2006年1月～2008年12月456例异位妊娠病例的相关资料，观察异位妊娠种类的变化，分析异位妊娠病因，探讨异位妊娠诊治方法的进展及影响药物保守治疗效果的因素，以期能间接反映附近地区的异位妊娠发病率及相关因素，总结其诊断及治疗的进展，为更好地提供预防措施及进一步临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2006年1月～2008年12月456例根据临床表现、B超检查、放免法检测血β-HCG，阴道后穹隆穿刺、剖腹探查手术和病理组织学等检查确诊为异位妊娠的患者，并与同期分娩、妇科住院例数及住院总人数的比例，调查其发病率。
1.2 方法
456例异位妊娠病例中，205例经临床表现、B超检查和放免法检测血β-HCG同时诊断，入院后常规检查，无禁忌证者行药物保守治疗，治疗方法：用甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）单
456例异位妊娠中，205例经临床表现、B超检查和放免法检测血β-HCG确诊，给予药物保守治疗；251例经剖次剂量50 mg/m2，肌内注射1次，同时口服米非司酮片50 mg/次，2次/d，连服3 d。治疗期间观察血压、脉搏、血象、腹部体征、肝肾功能情况，每4～7天复查血β-HCG及盆腔超声检查，注意患者是否有副作用。
1.3 药物保守治疗疗效评价
用药后每隔4～7天复查血β-HCG 1次，每周复查B超1次，若每次复查血β-HCG均有下降（＞15%），直至阴性（血β-HCC＜15 mIU/ml），腹痛缓解或消失，盆腔包块缩小或消失者为治愈；若治疗后1周β-HCG下降＜15%，肝肾功能及血常规无异常，重复用药1次，方案同前；若盆腔包块增大，血β-HCG无明显下降，或反而升高，甚至发生急性腹痛或有内出血症状，而改用手术治疗者为治疗失败。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。计数资料以例数（百分率）描述，采用χ2检验，药物保守治疗效果的影响因素用非条件Logistic回归模型。
2 结果
2.1 异位妊娠发病情况
腹探查手术和病理组织学证实。2006年异位妊娠108例，同期分娩1 939例、妇科住院1 192例及住院总人数3 624例之比；2008年异位妊娠232例、同期分娩2 287例、妇科住院1 264例、住院总人数4 014例。见表1。
异位妊娠与同期住院总人数之比有升高，异位妊娠与同期分娩、妇科之比呈显着升高，2008年较2006年升高1倍，有显着性差异（P＜0.01）。
表1 2006年、2008年异位妊娠与同期住院总人数比较分析（%）
2.2 异位妊娠相关因素
456例异位妊娠中，年龄最小17岁，最大45岁。异位妊娠发病相关因素依次为：盆腔感染史230例，占50.45%；宫腔手术史107例（人工流产、药物流产、取放环术），占23.54%；盆腔手术史（阑尾、妇科）35例，占7.69%；输卵管结扎手术29例，占6.45%（其中潘氏改良结扎法占5.70%）；前次异位妊娠史27例，占6.05%；剖宫产手术史23例，占5.09%；月经紊乱5例，占1.09%。
2.3 异位妊娠诊断
停经、阴道流血及腹痛是异位妊娠的三大症状，在本组资料中分别是 343例（75.22%）、318例（69.74%）、331例（72.59%）；腹部压痛、宫颈抬举痛及附件压痛是异位妊娠的典型体征，分别是 324例（71.05%）、307例（67.32%）、321例（70.39%）。2006～2008 年确诊孕期分别为 45.08 d、42.10 d、39.05 d，2008 年较2006年缩短，说明异位妊娠早期诊断明显提高。
2.4 异位妊娠治疗方式的变化
治疗包括手术治疗及药物保守治疗。2006年手术治疗（不包括药物保守治疗失败后改手术治疗）占56.48%，2008年下降至43.53%，而药物保守治疗呈上升趋势；2006年药物保守治疗占43.52%，2008年上升至56.47%，两者比较有显着性差异（P＜0.01）。随着医学技术及医学仪器设备的不断提高，检测手段的敏感性提高，使异位妊娠及早明确诊断的病例数增多，为施行药物保守治疗及保守性手术赢得了时间。
3 讨论
异位妊娠（ectoic pregnancies）是妇产科临床常见的急腹症之一，是指受精卵着床于子宫腔以外的任何部位，它包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔（常见于肠系膜、肝脏）妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠等[2]。其中最常见的类型是输卵管妊娠，占异位妊娠的95%左右，近年来其发病率逐渐上升，且年龄呈年轻化。未婚未育异位妊娠发生率明显增加，这与青年人婚前性行为越来越普遍，部分性生活混乱、不安全流产、性传播性疾病日趋增多及预防意识薄弱有关。因此，对引起异位妊娠发生的有关因素应积极预防、积极宣教。造成输卵管妊娠的原因很多，一种或多种因素可同时存在，妇科炎症史特别是盆腔炎史出现频次较其他相关因素高。有文献报道，异位妊娠中约50%系炎症所致，尤其是性传播疾病，其次是宫腔操作史[3]。盆腔炎增加异位妊娠的机制是：盆腔炎时炎症渗出液使盆腔粘连或输卵管腔部分阻塞，如果炎症没有得到及时的彻底治疗，输卵管形成瘢痕，输卵管黏膜或纤毛损伤，可改变精子或卵子的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔，造成异位妊娠；输卵管周围粘连也限制其活动，或伞端粘连闭锁，干扰精子、卵子或受精卵的运行[4]。因此，应尽可能地控制妇科炎症的发生，应及早彻底治疗，尤其是要加强预防性传播疾病知识的宣教。宫腔手术，如：人工流产术或药物流产后清宫，部分药物流产后阴道流血时间过长伴感染等因素，致子宫内膜损伤和炎症，不利于孕卵着床，成为异位妊娠发生的综合因素。因此，对育龄妇女应加强采取避孕措施的宣教。
影响药物保守治疗效果多因素非条件Logistic回归模型表明，血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotroin，β-HCG）及包块最大经线是影响异位妊娠药物保守治疗效果的危险因素，对于血β-HCG＞2 000 mIU/ml及病灶包块最大经线＞4 cm的异位妊娠患者应慎行药物保守治疗。年龄大小与阴道出血量对保守治疗效果无明显影响。由于医学技术的进步，尤其是高敏感度的放射免疫测定血β-HCG和阴式B超的普及，使异位妊娠早期得到诊断处理，早期诊断给保守治疗创造了条件，目前处理更多地趋向于保守性治疗[5]。
随着异位妊娠的年轻化，有生育要求的输卵管妊娠患者的增加，及早诊断，采取合适的治疗方案，保护其再生殖能力是目前妇科医生关注的问题。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，严重者可造成失血性休克甚至死亡，极大地威胁患者的健康和生命安全。因此，异位妊娠的早期诊断、合理治疗十分重要[6]。
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