赵晓玲
（海军安庆医院消化内科，安徽安庆 246003）
上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，主要原因有食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变及门脉高压性胃病，其中最严重的是食管胃底静脉曲张破裂出血。50%的患者表现为大出血，其特点是突然发生、出血量较大、来势凶猛，若不及时治疗，可引起休克、死亡，是肝硬化患者的首要死亡原因。治疗的关键在于迅速有效地止血，补充有效循环血容量。目前临床广泛应用的治疗方法很多，诸如内镜下曲张静脉套扎治疗、生长抑素及其类似物、垂体后叶素等，但就联用内镜套扎治疗和生长抑素的疗效观察的文献报道不多。为此，笔者以联用内镜套扎治疗和垂体后叶素为对照组，了解生长抑素是否对内镜套扎治疗有协同作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年1月～2008年1月我院收治的肝硬化门脉高压合并食管静脉曲张破裂出血患者60例，这些患者均有出血表现，即不同程度的呕血、黑便，或伴有心悸、乏力、头昏、黑朦、晕厥、出冷汗等及循环血容量减少表现，经积极给予禁食、制酸、补液、输血等纠正循环血容量后，生命体征平稳情况下均行胃镜检查证实有食管胃底静脉曲张，并排除其他原因引起的出血。将60例患者随机分为两组：生长抑素组为联用内镜套扎和生长抑素，垂体后叶素组为联用内镜套扎和垂体后叶素。两组患者的性别、年龄、症状、体征、肝功能Child分级等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者的一般情况比较见表1。
表1 两组组患者的一般资料比较[n（%）]Tab.1 Comparision of the data in two groups[n(%)]
1.2 方法
凡对临床疑似食管静脉曲张破裂出血的患者，即进行随机分组，并分别给予生长抑素或垂体后叶素，生长抑素0.25 mg+生理盐水20 ml缓慢静脉注射，继之以0.25 mg/h缓慢持续静滴；垂体后叶素0.3μg/min持续静脉滴注，同时给予泮托拉唑40 mg/d静脉滴注。在患者基本生命体征稳定的状态下，尽早行内镜检查，以排除非食管静脉曲张破裂出血者。诊断明确者行内镜套扎止血，先从距贲门1.5 cm处开始，显示需结扎的曲张静脉，应选粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，尽可能套扎镜下所见的所有曲张静脉，防止未套扎的静脉因压力增高而导致出血。套扎术后继续静脉滴注上述药物72 h，同时持续监测血压、脉搏、尿量、呕吐及大便情况，复查血常规、肝肾功能等。
1.3 疗效评价指标
最初止血率：指治疗后72 h内无活动性出血的患者比率。再出血率：出血停止24 h后再次出血，并满足以下条件者，①呕血；②三腔二囊管或胃管抽出血性液体；③内镜下见食管胃底有活动性出血；④血压下降，收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.4 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件进行分析，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
生长抑素组中，28例患者在72 h中获得止血，最初止血率达93.3%，失败的2例可能是因为套扎胶圈脱落所致。垂体后叶素组22例获得止血，最初止血率达73.3%，另8例术后72 h内均有不同程度的出血，联合应用生长抑素48 h后止血。两组最初止血率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。生长抑素组中，2例发生再出血，发生率为6.67%（2/30）；垂体后叶素组中，8例发生再出血，发生率为26.67%（8/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无近期死亡病例。见表2。
表2 两组患者止血效果比较（例）Tab.2 Comparison of effect on hemostasis in two groups(case)
2.2 不良反应
治疗期间，生长抑素组仅有4例患者出现轻微的恶心、腹胀，未给予特殊处理，自行缓解。垂体后叶素组中14例患者出现腹部阵发性疼痛和大便次数增多，减慢滴速后缓解；4例患者出现头昏、烦躁不安；2例出现血压升高、胸闷、心悸，均给予对症处理后症状有所缓解。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最严重的并发症之一，死亡率高达30%～50%，存活者再出血率达80%，其中早期再出血患者中，有30%～40%发生在出血停止后48～72 h内，60%发生于1周内[1]。传统的治疗方法包括内科药物保守治疗、手术、介入治疗和内镜治疗，但急诊手术止血的疗效差，风险大，预后比较差，一般不作为首选治疗措施。垂体后叶素直接静滴主要是使腹腔内脏器官小动脉和毛细血管收缩，使内脏血流减少，从而降低门静脉的压力和曲张静脉的压力；同时降低心脏顺应性，减少输出量，减少奇静脉血流等作用也能降低门脉压，从而起到止血作用；但该药的全身收缩血管作用常引起严重的腹痛、血压升高、尿量减少及心脑血管并发症[2]，限制了其应用。三腔二囊管压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大，放气后再出血率高及压迫部位易发生溃疡等并发症；生长抑素及其类似物在食管静脉曲张破裂出血急诊止血中的疗效，目前已得到大多数学者的认可，可选择性地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩张血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。此外，还具有抑制胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性[3]。该药不良反应少，但单独使用生长抑素治疗再出血率高，而且其价格较为昂贵，在临床上部分患者难以承受经济负担。内镜下注射硬化剂治疗的最初止血率可以达到85%～90%，但由于大出血时视野难以暴露，以至于操作的准确性受到限制。此外，注射后的针眼出血也是临床上难以处理的问题；内镜套扎治疗是近年来开展的治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法，具有操作简便、安全和止血效率高等优点，但对其治疗食管静脉曲张破裂出血的急诊疗效尚缺乏全面认识，而且大出血时内镜视野不清同样也对套扎治疗构成明显影响。为此，很多学者通过研究药物和内镜结合来提高治疗的效果，并取得了一定的成果[4-6]。
本研究中，笔者联用内镜套扎术和生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血的患者，希望通过两者相互协同的优势，进一步提高疗效和安全性。笔者观察到，内镜检查前使用生长抑素能够使食管静脉出血停止或明显减少，有助于内镜视野的暴露，为套扎术的成功创造良好的条件，增加操作的准确性及成功率，减少并发症的发生。与垂体后叶素组相比，生长抑素组具有最初止血率高、近期再出血率低、不良反应少等优势，尤其是全身循环状态的改变较轻，这主要归功于生长抑素在发挥降低门脉压力作用时具有较高的选择性。因此，笔者认为内镜套扎术联用生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效和安全性是值得肯定的，值得临床广泛推广应用。
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