李宏斌
（河南省安阳市第三人民医院神经外科，河南安阳 455000）
高血压脑出血是神经科最常见急症之一[1]，为提高微创穿刺清除术治疗高血压脑出血成功率，降低减少并发症的发生，对我院高血压脑出血围术期处理总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例来自我院2008年1月~2010年2月收治的采用微创穿刺清除术治疗高血压脑出血126例患者。男86例，女40例；年龄48~76岁，平均(69.5±16.2)岁。出血部位：壳核出血96例，丘脑出血5例，脑叶出血25例。
1.2 手术方法
采用弦距定位法，避开重要血管，接近血肿中心处为穿刺点。在局麻或加用镇静麻醉下，针钻一体锥入血肿中心或偏后侧，退出针芯，内径3 mm脑穿刺针固定于孔骨上，通过交替抽吸血肿腔内溶出一个空洞，置入血肿粉碎器，每次以适当力量推注3～5 ml冲洗液 (250 ml生理盐水+肝素钠2 500 IU)冲碎血肿，血肿冲洗液由侧孔流出孔外，待排出液清亮后再通过血肿粉碎针注入血肿液化剂 (肝素钠2 500 IU+尿激酶1万IU)，保留4 h后开放。连续冲洗-液化-开放引流过程。术后动态CT复查，直至血肿基本清除，通常于术后3～7 d拔除引流管。
1.3 围术期处理
1.3.1 严密观察生命体征的变化 测量瞳孔直径、血压、呼吸、心率、血氧饱和度；尽量避免搬动，保持呼吸道通畅，及时吸氧；头部备皮(用肥皂水和温热水洗净术区，操作时需动作轻柔，不能过频过度翻动以免出血加重或再出血)，并做好配血，根据CT定位以2%龙胆紫做头部外标记。
1.3.2 意识的观察 意识观察判断非常重要，是疾病发生变化的重要标志[2]。通过简单的问话、角膜反射、针刺皮肤、压眶反射等来判断意识障碍的程度和估计出血的多少及预后。如患者的意识逐渐转清，提示出血已经停止，病情好转；如患者由清醒转入昏迷，则提示患者有再出血和病情加重。观察患者意识与瞳孔变化，瞳孔变化与意识障碍程度反应是否一致[2]。对患者意识观察必须严密细致，及时发现。
1.3.3 控制血压 对高血压脑出血患者控制血压非常重要，可减少持续出血和反复出血的危险性，血压达到或超过160/100 mm Hg，给予硝普钠2~3 mg/h持续微量泵注入，并根据血压调整泵入剂量，将血压控制120~140/70~90 mm Hg。
1.3.4 降低颅内压 有效地降低颅内压可以减少、防止脑疝的发生，并避免继发脑组织损伤。治疗脑水肿常常采用的药物有20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等胶体与晶体，利尿剂、高渗性脱水剂。针对高血压脑出血患者大部分为老年人应降低颅内压药物联合应用[3]。如有高血压性心脏病者，由于颅内高压引起血压进一步增高。并加重心脏负担，在快速静滴甘露醇降颅压时可诱发心衰，减少甘露醇用量及次数，由250 ml减至125 ml，每天4次改为2次，与速尿交替使用。针对高龄、合并有心及肾脏疾病患者，应遵循先利尿后脱水及使用小剂量脱水剂的原则；白蛋白既可增强胶体渗透压，又可补充机体蛋白质，较适宜老年患者。
1.3.5 镇静冬眠药物应用 对高血压脑出血患者手术前或手术后均容易出现，情绪不稳、烦躁不安，易导致出血增加、血压控制不稳、再出血。应用镇静冬眠药物非常必要[4]，给予冬眠I号小剂量持续微量泵入，达到患者安静、睡眠状态，不能对呼吸进行抑制，于48~72 h渐停。
1.3.6 抗生素应用 由于高血压脑出血容易合并坠积性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染加之手术创口，应积极应用广谱抗生素，如出现合并肺炎、泌尿系感染，依据菌培养调整抗生素应用。
1.3.7 引流管处理 头部制动，头下垫无菌巾，头部用无菌巾覆盖，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。正确固定引流管的位置，根据病情、引流液情况调整引流管的位置，单纯血肿引流：引流管最低点低于血肿腔水平引流；脑室内积血引流：引流管高于颅脑穿刺点15 cm开放引流。由于脑脊液每日量约为500 ml，所以每天的引流量应小于500 ml。详细记录引流液的量和颜色，每4小时记录1次，术后引流液为冲洗液和陈旧性血块，暗红色。
1.3.8 综合处理 积极加强静脉营养、肠道内营养，对昏迷和并有球麻痹患者可以应用鼻饲，对意识清醒的患者给予高蛋白、低脂、清淡饮食[5]；静脉应用奥美拉唑、雷尼替丁等抑制胃酸药物以达到防止消化道出血的目的。
2 结果
本组126例采用微创穿刺清除术治疗高血压脑出血患者，全组拔出引流管时间在术后3～5 d。经积极围术期处理，无一例死亡，术后恢复Ⅰ级46例，Ⅱ级70例，Ⅲ级10例；出现并发症8例；上消化道出血2例，呼吸道感染3例，再出血3例。
3 讨论
高血压脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，是中老年常见的急性脑血管疾病，是神经科最常见急症之一，发病率达20%～26%。具有高发生率、高致残率和高死亡率，目前威胁人类生命健康的主要疾病之一。传统的内科保守治疗仅适用于小血肿类型的高血压脑出血，对出血量为大脑出血≥30 ml，小脑出血≥10 ml，保守治疗效果很差，需要进行手术清除血肿治疗。手术方式有开颅血肿清除和微创穿刺清除术两大类。颅内血肿微创穿刺清除术具有安全可靠、手术时间短、创伤小、疗效好、费用低等优点，最大限度减少对正常脑细胞的损害，挽救患者生命，提高患者生活质量。随着近几年的普及应用，大大降低了高血压脑出血的致死率和致残率[6]。
超早期的手术治疗研究内囊外侧型血肿的动物模型发现，血肿周围的脑组织经常在血肿发生6 h开始出血坏死。临床研究证明高血压脑出血一般在出血后30 min左右形成血肿，6~8 h后脑组织开始出现水肿。高血压脑出血初期血肿腔的压力高于颅压，血肿周围脑组织损伤重于颅高压引起的全脑损害。血肿压迫时间越长脑组织不可逆损伤越重，范围越大。因此，在血肿周围脑组织水肿发生之前，即超早期大部清除血肿。使血肿腔减压是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶性发展的最佳方法[7]。颅内血肿微创穿刺清除术具有创伤小、能够快速进行手术，清除血肿，减少血肿对脑组织的压迫。
围术期处理是保证高血压脑出血患者颅内血肿微创穿刺清除术的基础，进行有效地控制血压，防止血压的波动，防止再出血；应用合理的降低颅内压，防止脑疝形成，避免加重心脏功能，防止肾脏损伤；综合全面的支持治疗，能够促进疾病康复，减少并发症及合并症的发生。
[1]周立东.重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(12):1460.
[2]江基尧.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:102.
[3]书武.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志,2004,37(4):307.
[4]张建军,董伟峰,顾水均,等.重症高血压脑出血早期营养支持的临床研究[J].中国危重病急救医学,2004,16(9):552-555.
[5]陈衔城.高血压脑出血的内外科治疗疗效比较[J].上海医科大学学报,1992,19(3):237.
[6]袁葛,赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗[J].国外医学:脑血管疾病分册,2004,12(5):337.
[7]徐倪,黄蕾,张燕飞.微创术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(6):444.
