詹 勇
（河南省洛阳平民医院普外科，河南洛阳 471000）
外科手术是甲状腺肿瘤的主要治疗措施，传统手术颈部留有明显的手术瘢痕，影响美观。腹腔镜甲状腺肿瘤切除微创术是近年开展的一项新技术，具有颈部无瘢痕、创伤小、出血少、恢复快，住院时间短等优点[1]。我院2005年10月～2009年11月成功施行经胸乳入路微型腹腔镜甲状腺肿瘤切除术60例，取得满意效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年10月～2009年11月经胸乳入路行腹腔镜甲状腺肿瘤切除术60例，其中男性3例，女性57例，年龄19～47岁，平均32.2岁；单侧病变54例，双侧病变6例。术后病理切片确诊为甲状腺腺瘤13例，甲状腺囊腺瘤5例，结节性甲状腺肿42例。
1.2 手术方法
采用气管内插管全麻或高位硬膜外麻醉。患者取仰卧位，两腿分开，颈部处于稍过伸位置，肩下垫高，调整头高足低位。手术采用胸部入路，用生理盐水20 ml加肾上腺素1滴，用注射器在胸前壁拟操作区皮下深筋膜注射约10 ml，取中间穿刺口1.0 cm，距胸骨上窝8 cm，距此切口旁开5 cm上移2 cm的胸壁，左侧穿刺口0.5 cm，右侧穿刺口0.5 cm，中间切口用5 mm Trocar穿刺芯分离皮下至深筋膜层，建立置管通道及部分空间并插入5 mm Trocar，注入CO2气体，压力维持在5 mm Hg，置入10 mm腹腔镜。直视下用电凝钩分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，此时可见由双侧胸锁乳突肌及颈前带状肌构成的“V”形术野。用超声刀或电凝钩切开颈白线，显露甲状腺肿物，不离断颈前带状肌，用术者左侧腹腔镜抓钳提起甲状腺肿瘤下极，向上方牵拉，右侧用电凝钩或超声刀切断甲状腺中、下静脉后按确定术式将甲状腺肿瘤切除。切除后的标本置入标本袋中剪碎从正中切口取出。术野彻底止血，冲洗后2针缝合颈前带状肌，甲状腺残窝内置引流管。
2 结果
本组60例手术均获成功，手术时间80～170 min，平均103 min。术后2～3 d拔除引流管。甲状腺肿瘤直径1.1～4.8 cm，平均(2.4±0.7)cm。术后出现1例皮肤淤斑，给予活血化瘀后治愈。无死亡病例，未发生喉上、喉返神经及甲状旁腺损伤等严重并发症。术后住院时间4～7 d，平均5.8 d。术后随访1～4个月，效果满意。
3 讨论
传统甲状腺手术安全有效，是甲状腺手术的 “标准术式”，但颈部会留下6～8 cm手术瘢痕，影响美观[2]。此外，由于颈部解剖复杂，甲状腺血供丰富，周围邻近有重要的神经血管等器官，颈部又无天然手术空间，因此手术操作具有相当难度，如技术不熟练更易造成损伤，增加术后并发症的发生率[3]。我院自2005年开展经胸乳径路行腹腔镜甲状腺肿瘤切除手术60例，手术均顺利完成，效果满意，无中转开放手术，手术平均时间103 min(80～170 min)，术后平均住院时间5.8 d(4～7 d)。
腹腔镜甲状腺手术开展初期，其手术适应证仅限于≤3 cm单侧孤立腺瘤。随着腔镜技术及器械的发展，手术适应证已逐步拓宽，结合相关文献，笔者认为其适应证为：①明确诊断为甲状腺单侧或双侧腺瘤、囊肿和结节，瘤体直径＜5 cm；②瘤体直径＜1 mm的甲状腺乳头状癌，腺体包膜未受侵犯，淋巴结无肿大。腔镜甲状腺手术的禁忌证为瘤体直径＞7 cm或有颈部手术史以及甲状腺癌需行颈部淋巴结清扫者[4]。本组60例患者均符合以上适应证。
腹腔镜下甲状腺手术与传统手术均可引发术中血管出血、喉返神经损伤、甲状旁腺误切、气管损伤、术后术口感染、甲状腺功能低下及术后血肿等并发症[5]。腹腔镜甲状腺手术由于使用了电视放大监视系统，甲状腺周围的血管、神经、甲状旁腺等解剖结构清晰可见；同时采用超声刀技术可对甲状腺血管直接凝结后切断而不出血，手术视野清晰。因此，腹腔镜甲状腺手术并发症的发生相对于传统手术较少，但由于腹腔镜甲状腺手术需较大范围的皮下操作空间，常引起颈胸皮肤发紧不适感、皮下脂肪液化、皮肤淤斑及红肿等情况，常在术后1～3个月内可自然好转。术后出现皮肤淤斑1例，给予活血化瘀后治愈。
综上所述，腹腔镜甲状腺微创切除术是一项新兴的技术，熟悉甲状腺的解剖结构，良好的麻醉方式，熟练细致的腹腔镜操作技术显露喉返神经，是预防和减少各种并发症发生的有效途径。
[1]靳小建,卢榜裕,蔡小勇,等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术101例分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):211-213.
[2]罗衡桂,俞学军,李绍杰,等.经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):29-31.
[3]马富平,王长田,安东均,等.经胸乳入路腔镜甲状腺切除术的手术体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):192-193.
[4]李锋,陈凤坤,张福维,等.微型腹腔镜甲状腺肿瘤切除术的临床研究[J].微创医学,2006,1(1)19-20.
[5]呼兵.内镜甲状腺切除术的临床经验总结(附23例报告)[J].中国实用医刊,2009,36(13):10-11.
