魏艳玲，王 建，辛晓燕
第四军医大学西京医院妇产科，陕西西安 710032
具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆黏膜以外的任何身体部位出现称为子宫内膜异位症。多见于育龄期妇女，且在盆腔脏器内者较多。在腹壁的手术切口和会阴阴道也可发生，但并不常见。有剖宫产史切口的子宫内膜异位症，病灶常见于腹壁切口，皮肤表面很少被突破，但可侵犯腹壁肌肉或筋膜内，较少侵入腹膜进入腹腔。子宫内膜异位症直接影响患者的生活质量，是剖宫产术后的远期并发症之一。因此笔者现对西京医院2008～2009年的腹壁子宫内膜异位症患者的临床诊断进行分析，并总结其治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1 月～2009年12月在西京医院妇产科收治的内异症患者共205例，因子宫内膜异位症行手术治疗的患者共19例，年龄 25～47岁，平均32.5岁；孕次1～4次，平均2次，产次为1～2次，平均1次。腹壁子宫内膜异位症患者19例，占内异症患者的10%。剖宫产术均在外院进行。其中10例患者接受手术药物治疗（手术药物组），平均年龄31.7岁；9例接受手术治疗（手术组），平均年龄33.4岁。患者年龄、受孕次数差异无统计学意义，两组具有可比性。
1.2 诊断方法
1.2.1 症状观察 观察腹壁手术切口处有肿块，同时患者会感觉该处疼痛。剖宫产术后，腹壁切口疼痛，与月经相关，可触及结节或包块，其大小随月经周期变化，经前期包块增大，经后缩小，包块随月经次数增多，逐渐增大。该病灶一般位于皮下组织，少数侵犯筋膜，或腹壁肌肉，很少侵入腹膜进入腹腔。
1.2.2 彩色多普勒超声检查 患者平卧之后，扫描记录盆腔器官。在切口肿块处进行多切面的扫描，主要观察切口肿块大小、形态、边缘区域。同时记录治疗肿块内部和外部的血流分布情况。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术治疗 术前告之患者手术方案以及做好各方面准备。经消毒处理后，术前用阿托品（Atropine）0.5 mg肌内注射，然后手术中采用静脉瑞芬太尼加深麻醉。麻醉后开始分离并切割腹壁手术遗留的伤口处肿块，沿大于肿块直径0.5 cm处切割，后缝合切口并关闭腹腔。手术后进行各种相关的康复护理6个月。
1.3.2 手术加药物治疗 所有手术方案同上，同时术后的康复护理过程中服用孕三烯酮片（2.5 mg）。于第1次月经第1天服用1粒，3 d后服用1粒，然后每周在相同时间服用2次，每次1粒，共服用2个月，康复护理6个月。
1.4 疗效观察
手术愈合后观察每个患者临床症状，切口处肿块是否复发，是否有肿胀疼痛感觉。按照手术后症状和体征变化分为显效，有效和无效。显效：肿块无复发，无肿胀疼痛感觉；有效：无肿胀复发，有肿胀疼痛感觉；无效：明显观察到手术切口处有肿块，同时有疼痛感觉。统计显效例数，有效例数和无效例数，并按照总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%计算每组总有效率。对每个患者在手术前以及康复6个月复诊时行腹腔镜手术抽取腹腔液，检测腹腔液中CA125的表达水平。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 19例患者诊断结果
经本文方法诊断出的腹壁子宫内膜异位症患者19例，占2008年1月～2009年12月在西京医院妇产科收治的205例子宫内膜异位症患者的9.27%。根据临床表现和彩色多普勒超声检查发现：所有患者在手术切口处均有不同大小的肿块，肿块在30岁以下患者中平均直径为4.27 cm，而＞30岁的患者中平均直径为3.05 cm，并且肿块大小在月经期变小。19例患者中8例伴剧烈疼痛感，11例疼痛感不强。经过彩色多普勒超声检查发现15例患者肿物内部可见点状的血流信号，有4例患者内部可见线状血流信号。同时彩色多普勒超声检查可检查到经期肿块回声范围缩小，说明肿块直径变小。
2.2 19例患者不同治疗方法治疗后的康复情况
回顾性分析19例患者的治疗方法以及治疗后的康复情况，结果见表1。手术药物组显效5例，有效4例，总有效率为90.00%，而手术组显效5例，有效3例，无效1例。比较两组有效率差异无统计学意义（χ2=23.219，P＞0.05）。 同时分别分析手术组和手术药物组术前术后腹腔液中CA125的表达水平，治疗后两组间的CA125的表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），组内术后CA125显着低于术前的表达水平（P＜0.05），说明每个患者经过治疗后有显着康复。同时术后CA125表达水平＞0.04 U/L，说明手术后患者仍然处于不健康的状态。
3 讨论
子宫内膜异位症是一种多发于育龄妇女剖宫产手术后继发的一种腹壁切口子宫内膜异位，其致病原因可能是术中组织碎片黏附于切口造成[1]。该病的发生概率与手术方式及手术时机有关，一般子宫切除术后发生率为1%，而剖宫产术后发生率为0.03%～0.40%，中期妊娠剖宫取胎术后发生率为0.1%[2]。有文献报道，腹壁子宫内膜异位症与家族遗传有关[3]。目前认为子宫内膜异位症形成过程中异位的子宫内膜是决定因素，其激素影响、免疫反应以及局部微环境均为附加因素，抑或只是继发表现，其关键系子宫异位内膜本身[4]。
表1 19例患者不同治疗方法治疗后的康复情况（ ±s）
表1 19例患者不同治疗方法治疗后的康复情况（ ±s）
组别 例数疗效[n(%)]显效 有效 无效 总有效率(%)术前CA125(U/L)术后CA125(U/L)手术组手术药物组9 10 5(55.56)5(50.00)3(33.33)4(40.00)1(11.11)1(10.00)88.88 90.00 1.34±0.23 1.40±0.19 0.42±0.05 0.44±0.06
随着现代剖宫产的孕妇越来越多，子宫内膜异位症极大地威胁着孕妇产后的健康。因此对于这类疾病的诊断和治疗显得尤为重要。目前子宫内膜异位症的诊断方法包括：临床症状的诊断，病理学的检查和造影技术的检查诊断。临床症状一般是剖宫产后继发，病灶位于切口处，并且肿块在经期时变小。超声、CT检查及多普勒血管造影有助于诊断，能够观察肿块大小、肿块内部血流状态等[5]。本文结合以上几种方法综合诊断，诊断出的19例患者均为腹壁切口子宫内膜异位症。这种疾病的治疗分为药物治疗和手术治疗，张芳等[6]使用不同的治疗方法治疗后发现药物结合手术和手术治疗效果显着高于药物组，本文按照我院治疗方法和药物治疗，分别比较手术治疗和手术药物治疗的效果，结果发现两种治疗方法疗效无显着差异。说明两种方法均能用于治疗腹壁子宫内膜异位症。研究发现药物治疗会出现复发，多次复发会增加癌变几率（3%～5%）[7-8]，因而不可取。手术治疗应在病灶较小的时候实施，可彻底切除肿块，而促性腺激素释放激素激动剂的结合使用能有效降低并发症发生[9]。
[1]王成鑫,黄萱,李艳.子宫内膜异位症临床病理特点及发病机制探讨[J].江汉大学学报：自然科学版,2005,3(33)：86-89.
[2]董昱,高沧海.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国当代医药,2009,16(17)：163-164.
[3]唐莉,马艳萍,李云秀,等.子宫内膜异位症发病家族倾向的调查研究[J].中国现代医生,2009,47(9)：122-123.
[4]李爱军.子宫内膜异位症发病机理研究[J].医药论坛杂志,2006,27(15)：37-38.
[5]纪莉,童惠平,朱莉敏.子宫内膜异位症超声诊断与病理对照[J].实用医技杂志,2008,15(13)：1658-1659.
[6]张芳,孙朝文.52例腹壁子宫内膜异位症不同治疗方式疗效观察及预防[J].中国民族民间医药,2010,12：124-125.
[7]Wu YC,Tsui KH,Hung JH,et al.High-frequency power Doppler angiographic appearance and micro vascular flow velocity in recur[J].Obste Gyneco,2003,21：96-97.
[8]Blanco,Parithivel,Shan AK,et al.Abdominal wall endometr[J].Am J Surg,2009,15：246-251.
[9]Ray GB，Vellore SP，Ajay KS,et al.Abdominal wall endometriomas[J].The American Jonmal of Surgery,2003,185：596-598.
