彭 璞，袁冬萍，祝超永

1.湖南省郴州市第四人民医院神经外科，湖南郴州 423000；2.湖南省郴州市第一人民医院体检中心，湖南郴州 423000

迟发性颅内血肿（delayed tramnatie intracranial hematonta，DTIH）是指在颅脑伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿[1]，形成机制并不非常明确，可能与脑损伤局部二氧化碳蓄积引起局部脑血管扩张，血管痉挛引起脑局部缺血坏死，脑损伤区释放酶的代谢产物损伤脑血管壁，外伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关。临床虽不常见，但是术后发生迟发性颅内血肿患者致残及致死率均较高。本文中笔者收集我院2006年10月～2010年10月出现术后迟发性颅内血肿患者资料，分析其形成的原因及诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者，其中，男17例，女4例；年龄15～72岁，平均38.4岁。均有明确外伤史，其中，打击伤3例，交通伤11例，坠落伤4例，平地摔伤2例，钝物击伤1例；着力部位：额颞部9部，颞顶部7例，顶枕部2例，枕部3例。全部患者入院时有不同程度的意识障碍，按照入院时格拉斯哥评分（GCS），其中，轻型脑伤（13～15 分）3 例，中型脑伤（9～12 分）5例，重型脑伤（3～8 分）13 例。

患者临床表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁等并伴有不同程度的意识障碍，21例患者术前CT扫描显示硬膜外血肿6例，硬膜下9例，脑内合并硬膜外或硬膜下6例；血肿量为45～130 ml，合并脑挫裂伤9例，合并颅骨骨折12例，中线移位＞10 mm者15例。

1.2 治疗方法

全部患者均行开颅探查原发血肿清除术，9例同时行去骨瓣减压，术后1、2、3 d复查CT，患者出现意识及生命体征改变时随时复查。14例患者术后常规CT复查发现颅内迟发血肿，7例患者术后出现瞳孔、意识改变，及时CT检查发现颅内血肿。对于12例血肿量多于30 ml，意识障碍病情严重者，再次开颅行血肿清除术并止血，对于病情较轻、血肿量较小的9例患者行保守治疗。

1.3 疗效评定标准

采用GCS评分[2]：①恢复良好（5分），有轻度缺陷但能恢复正常生活；②轻度残疾（4分），残疾但可独立生活并能在保护下工作；③重度残疾（3分），清醒、残疾，日常生活不能自理，需要照料；④植物生存（2分），仅有最小反应（如随着睡眠、清醒周期，眼睛能睁开）；⑤死亡（1分）。

2 结果

2.1 血肿情况

术前硬膜外血肿6例，术后并发硬膜外血肿5例，脑内血肿1例；术前脑内血肿6例，术后并发硬膜外血肿4例，脑内血肿2例；术前硬膜下血肿9例，术后并发硬膜外血肿1例，硬膜下血肿1例，脑内血肿5例，硬膜下伴脑内血肿2例。

2.2 出现时间

迟发性血肿发生于伤后 6～24 h 11 例，25～72 h 7例，＞72 h 3例，伤后72 h内迟发性血肿发生率（85.7%）明显高于72 h后（14.3%），其中迟发性硬膜外血肿发生时间均＜24 h；迟发性脑内血肿发生时间多为25～72 h，迟发性硬膜下血肿发生时间为＞24 h。见表1。

表1 迟发性血肿出现时间情况

2.3 出血量及毗邻关系

本组21例患者迟发性血肿量＞80 ml 3例，30～80 ml 9例，20～29 ml 5例，＜20 ml 4例。3例迟发血肿与原血肿的中心不在一处，但两血肿的边缘重叠（邻近型）；8例迟发血肿远离原发血肿，两者边缘不相重叠（远隔型）；迟发血肿在原手术区对侧10例（对侧型）。

2.4 治疗效果

本组21例患者中12例病情较重采取再次手术治疗，9例患者病情较轻采取保守治疗，恢复良好10例，轻度伤残3例，中度伤残2例，重度伤残1例，植物生存2例，死亡3例，见表2。

表2 本组患者治疗效果（例）

3 讨论

迟发性颅内血肿为颅脑外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后重复CT扫描或手术或尸检发现颅内血肿，或在首次头颅CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者[3]，可见于各种外伤性颅内血肿。迟发性颅内血肿的发病率国内外报道不一，临床统计表明其发生率占全部颅脑损伤患者的4%～15%，甚至高达30%，发生时间一般为外伤后1周内，而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高，约占重型颅脑损伤患者的12.2%。本组21例迟发性颅内血肿均发生于伤后1周内，并且72 h内发生18例，占85.7%，因此，临床对于颅脑外伤术后CT检查阴性者，要密切注意患者的意识及生命体征变化，尤其要注意术后72 h内的临床观察。

3.1 影响因素

①有报道颅脑损伤后脑血管舒缩机制障碍，发生急性脑肿胀在术后颅内血肿的发生中有重要作用。颅脑损伤后脑缺氧严重时，脑血管的自主调节功能麻痹，血管扩张，脑血管容量增加，毛细血管内的压力升高[4]。但由于在血肿的占位和脑肿胀的发生，毛细血管内外压力差较小，一般无严重出血。一旦颅内血肿被清除，脑组织压下降，毛细血管内外压力差增大，血液即可从不稳定的血管壁处漏出，形成新的血肿[5-6]。脑组织严重挫裂伤者更容易发生，本组3例硬膜外血肿合并脑挫裂伤，术后均发生迟发性血肿。②术后颅内压急骤降低，非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也降低，引起远隔手术区及手术区对侧硬膜与颅骨分离，从而牵拉和扯断硬脑膜血管、硬脑膜静脉窦，形成血肿，本组出现3例脑膜中动脉破损导致的急性硬膜外血肿，均于24 h内发生，6例硬膜外血肿中，2例为桥静脉撕裂引起。③颅脑损伤引起凝血障碍也是迟发性颅内血肿出现的重要因素，应注意血液指标的检测。

3.2 临床诊治注意

根据对迟发性颅内血肿的诊治分析，笔者体会对于脑挫裂伤严重者、中线移位＞10 mm者、术中出现过急性脑膨出者以及非血肿区骨折线较宽者，术后临床应密切注意观察患者的生命体征，及时行CT检查。对于颅脑损伤患者首次开颅手术时情况允许可不急于立即清除血肿，以避免中线摆动、颅内压急剧下降、血管离断等，进而减少术后迟发性颅内血肿的发生。术后患者应静卧，尽量避免频繁的体位改变。对于硬膜下硬膜外血肿，CT检查可明确，但是对于迟发性脑内血肿除CT检查血肿呈混杂密度，血肿内有陈旧出血和新旧不同时间的出血，并呈扩张性占位性病变表现外，还应明确以下几点：无脑血管病史，有明确的头颅外伤史，伤后第1次CT扫描无脑内血肿，经过一个好转期或稳定期后出现卒中发作。因此，及时行CT检查，早期发现及处理可降低患者的死亡率。

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[4]张远征,段国升,周定标.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨[J].中华神经外科杂志,1991,7(1)：37-39.

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