史郑珺
苏州大学附属第一医院财务科，江苏苏州 215006
我国的公立医院是党和政府举办的公益性事业单位，是体现医疗卫生体系公益性的主要载体，然而，在目前的经济大环境下，一部分公立医院的营运模式向盈利性倾斜，削弱了公立医院应当发挥的公益性作用。为了改善这种负面效应，笔者认为将公益性支出纳入公立医院年度预算是十分必要的。
1 公益性支出的界定
中共中央国务院在1997年印发的《关于卫生改革与发展的决定》中指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”从以上的描述中可以推断，我国所有的卫生事业都具有公益性，而公立医院应是医疗卫生体系中公益事业的主要执行者。公立性医院的公益性无论从范围（横向）还是程度（纵向）上，都要高于非公立性医院，因为政府是决定卫生服务公益性的主体[1]，而公立医院绝大多数附属于卫生行政部门，必须执行政府的决定。
公立医院应该从以下几方面表现出其公益性：第一，公立医院的日常运营不以追求利润为目的，理论上说，医院收入和医院支出应当持平。第二，公立医院应当享有政府的财政补助，以弥补在进行医疗活动或其他相关活动中因体现公益性而发生的损耗，例如政府医疗服务的定价过低[2]，少于医疗行为中的成本支出，会产生入不敷出的情况。第三，政府可向公立医院指定公共卫生任务，包括：大型突发自然灾害引起的灾民和伤病员的抢救和免费治疗，每年为老年人免费健康体检，政府指令性援外，援边以及支援基层医疗单位，向对口支援单位捐款，捐赠医疗器械等。第四，公立医院应加强对社会弱势群体的道德关爱，如特殊急救患者医药费的减免（如“三无”患者，即无名氏，无单位，无家属的特殊患者），贫困患者门急诊诊治费和住院费用的减免，参与社会公益性事业活动如义诊、讲座等。第五，其他发生在公立医院中，可以体现公益性的医疗、管理活动。从以上分析，不难看出，公益性体现在公立医院经营的各个方面，由此导致公益性支出比例占到医院总支出的较大份额。
结合公立医院在公益性方面的表现，本文所探讨的公益性支出可归纳为如下几点：①公益性医疗支出，主要指公立医院在按照政府医疗服务收费标准下，进行医疗活动时所产生的收入和成本之间的差额；②公立医院执行政府指令性任务等公益性支出；③其他可纳入公益性的支出。
2 将公益性支出纳入公立医院年度预算是我国会计制度的要求
根据即将在全国执行的《医院财务制度》规定，预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。医院编制支出预算是基本要求，这就要求财务负责人准确、恰当地界定支出范围。
从公立医院是事业单位的角度来说，《事业单位财务规则》中关于支出的定义是适合公立医院的，该规则指出“支出”是事业单位开展业务活动及其他活动发生的资金耗费和损失。上文所列举及归纳的各种公益性支出符合规则中关于支出的描述，应该在做财务预算时纳入支出预算。从更加细化的规定来看，将要实施的《医院财务制度》指出，支出是指医院在开展医疗服务及其他活动过程中发生的资产、资金耗费和损失，其中把“支出”分为医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。公益性支出，如上文提到的大型突发自然灾害引起的灾民和伤病员的抢救和免费治疗，就可以归入到财政项目补助支出。其他的公益性支出也可以根据具体情形，恰当地归入到支出中。 结合上文，笔者建议将医疗支出分为一般医疗支出和公益性医疗支出。《医院财务制度》第12条明确了医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性和稳妥性。将公益性支出按照要求纳入到医院的财务支出预算中，是财务部门负责人以及相关决策人必须认真对待的。
3 将公益性支出纳入年度预算是完善我国公立医院补偿机制的要求
由于我国正处于社会转型期，近年来，相当一部分公立医院是按照盈利性的模式来维持医院的正常经营。调查显示，四川省三级财政对县级以及县级以上公立医院投入不足；医院筹资渠道单一；公益性相关支出逐年增加；财政没有对其专项列支，且补助金额不足[3]。目前维持公立医院正常经营的收入主要由医疗收入、药品收入、财政补贴和其他收入组成，但是，根据全国公立医院近年的情况，医疗收入通常占到医院支出的83%，另外17%的支出中，7%靠药品收入，10%由政府补贴，这样才能维持医院的平衡运营[4]，笔者认为这17%的支出，除去一些不合理以及浪费的开支外，大概就应是公益性支出所占到的比例了。
现今公立医院改革迫在眉睫，国家为了减少百姓看病的经济负担，要求公立医院再次大幅度降低药费。原来政府对公立医院的补贴尚不能达到公立医院支出和收入的差额（7%的差额由药品收入来承担），在再次降低药费，减少药品收入的情况下，公立医院在经营上将要面临更加严峻的形势。我国公立医院补偿机制的完善已经刻不容缓，政府应加大补贴的力度和支持的幅度。
公立医院的公益性决定了其公益性支出不可避免。《医院财务制度》要求财务部门负责人在编制财务预算时坚持“以收定支，收支平衡，统筹兼顾，保证重点”。然而，笔者认为，公益性的支出是不适合以医院预算的收入来倒推的。公益性支出，尤其是公立医院执行政府指令性任务等公益性支出，是客观存在的，不会因为收入的减少而降低（公益性医疗支出可能会有成比例的下降）。有数据显示，目前公立医院公益性相关支出逐年增加[3]，因此，政府给予公立医院的补贴对医院的经营以及发展均起到至关重要的作用。
政府拨款经费的多少很大程度上建立在公立医院编制的年度预算基础上。支出预算是非常关键的一组数字，为了准确地得出这组数字，需要考虑公立医院全方位合理的不可避免的支出，公益性支出不能例外。因此，将公益性支出纳入公立医院的年度预算是进一步完善我国公立医院补偿机制的要求。鉴于以上分析，笔者认为在公益性支出和相应的政府补助收入方面，应该“以出定收”，若在年度内发生较大的公益性支出的调整时，再按照《医院财务制度》第14条的规定，调整收支预算。
4 将公益性支出纳入公立医院年度预算能更好地发挥医疗卫生行业的公益性。
目前我国的公立医院是非营利性医疗机构，应始终将社会效益放在第一位，把造福人民大众放在首位，而不应该将追求利润最大化作为首要目标。但目前公立医院的办院经费并不是由政府全额拨款，政府对公立医院的投入严重不足，导致公立医院的经费来源主要依靠医院自身的经营，而医院的经营稍有不慎，天平就会向商业化倾斜。“以药补医”在我国公立医院中普遍存在，公立医院的相关决策人应该加强医院的经营管理，最终向社会提供优质的医疗服务，收取合理的医疗费用，让患者少花钱，看好病。目前从实际情况来看，公立医院具有公益性和经营性双重属性[5]。科学地经营和管理公立医院是为了更好地发挥公立医院的公益性，而科学、全面和准确的预算可以为公立医院决策者提供“抓手”，公益性支出纳入年度预算有助于决策者更好地把握公立医院的支出情况，更科学地管理公立医院，发挥其最大程度的公益性。另外，把公益性支出纳入年度预算，会促使政府加大对公立医院的补助，来满足不断增长的公益性支出的要求。只有这样公立医院才能回归到其公益性的核心宗旨，把更大的精力放在提高医疗技术水平上，而更少地担心如何筹资来维持运营，“以药补医”将会逐渐减少直到消失。减少医务工作人员后顾之忧，使其以更大的热情和积极性来投入到医疗工作中，最终让百姓会以合理的价格享受到更加优质的医疗服务。
5 总结
将公益性支出纳入公立医院年度预算是非常必要的，一方面，这是我国《医院财务制度》的要求，另一方面，是完善我国公立医院补偿机制，使公立医院能够更好、更健康地维持运营并发展壮大，充分发挥医疗卫生行业的公益性的要求。当然，在具体的实践操作中，将公益性支出纳入公立医院年度预算需要有更加完善和细化的制度出台，需要用法律的手段来规范。
[1]徐杰.“公益性”概念还可细分[N].健康报,2011-03-21.
[2]孔令敏.公立医院去年所获财政补助不到总收入一成[N].健康报,2011-09-29.
[3]张靖,廖菁,韩亮,等.四川省公立医院公益性相关支出与财政投入现状分析[J].中国卫生经济,2010,29(1):11-13.
[4]江大红.医院院长和专家谈公立医院如何体现公益性[OL].http://health.sohu.com/20080229/n255438252.shtml,2008-02-29.
[5]郑大喜.“内外”并重彰显公立医院公益性[N].健康报,2011-03-21.
