曹 华，张 俊
武汉市江夏区第一人民医院骨科，湖北 武汉 430200
胫骨远端骨折是指胫骨远端5 cm内的骨折，常伴有局部皮肤软组织的损伤，传统方法多采用解剖钢板（anatomical plate，ANP）内固定，但因其广泛剥离软组织和破坏血供，导致术后切口感染、骨折愈合迟缓和踝关节功能障碍等并发症发生率极高[1-2]。随着微创的间接复位技术提高，锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）以其对局部血供干扰和破坏少及更符合胫骨远端解剖及生物学固定原则等优点而逐渐应用于临床[3]。本研究分别采用LCP和ANP治疗胫骨远端骨折，探讨两者疗效和并发症的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2011年6月我科诊治的胫骨远端骨折患者90例，根据患者治疗方式将其分成锁定加压钢板治疗组（LCP组）45例和解剖钢板治疗组（ANP组）45例，两组患者一般资料见表1。两组患者在性别、年龄、骨折方式、AO分型和致伤原因方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
表1 两组患者一般资料比较（例）
1.2 治疗方法
开放性骨折均在伤后8 h内清创，根据软组织状况行急诊切开复位内固定或清创后缝合伤口。闭合性骨折行跟骨牵引，并使用甘露醇及提高患肢消肿措施。LCP组：合并腓骨骨折者先行腓骨骨折切开复位，1/3管型钢板内固定。采用间接复位技术LCP内固定，先手法牵引及骨科牵引床配合进行牵引复位，C形臂机透视复位满意后于内踝做3～4 cm切口，深达骨膜后于胫骨内侧骨膜与深筋膜间向上潜行剥离。选用合适长度的胫骨远端LCP插入潜行隧道，于钢板两端各打入1根客氏针临时固定，透视下检查钢板位置合适后以另一钢板为模板在相应的位置作小口，打入锁定螺钉固定；ANP组：显露骨折远端，剥离骨膜至刚好置入钢板即可，保持牵引位下将7～11孔胫骨远端内侧型解剖钢板置入胫骨内侧，近端采用MIPPO技术置入固定，取出暂时固定的克氏针，逐层缝合切口，适当加压包扎。术后抬高患肢，常规使用抗生素，2～3个月逐步负重功能锻炼，视X线片愈合状况决定完全负重时间，骨折愈合后酌情取出钢板。
1.3 随访及疗效评价
手术前后对患肢摄片，测定患肢的膝、踝和距下关节活动度，并与健侧对照。根据Johner-Wruhs评分法[4]评价疗效，分为优、良、中和差。通过X线片和临床检查判断骨折愈合时间，并记录患者完全负重行走时间和术后及随访中的并发症，如感染、切口不愈合和骨不连等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0软件进行数据处理和统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
LCP组踝关节功能评分，优27例，良13例，中3例，差2例，优良率为88.9%；ANP组功能评分，优22例，良10例，中7例，差6例，优良率为71.1%。LCP组胫骨远端骨折患者的手术时间、出血量、骨移植率和X线愈合时间显着低于ANP组（P＜0.05），而术中透视次数显着高于 ANP 组（P＜0.05）。 见表2。
表2 两组临床疗效比较（）
表2 两组临床疗效比较（）
LCP组ANP组χ2/t值P值组别 例数 手术时间（min）454584.3±20.8112.1±25.25.707＜0.001出血量（ml）60.5±26.8156.3±52.510.903＜0.001术中透视（次）9.4±1.84.5±2.111.884＜0.001骨移植率（%）19.648.18.213＜0.001 X线愈合时间（个月）4.3±1.56.2±1.26.635＜0.001
2.2 两组患者并发症比较
LCP组血肿、伤口皮肤坏死、创伤性关节炎、内固定断裂和骨不连发生率低于ANP组，差异无统计学意义（P＞0.05），但LCP组并发症总数显着低于ANP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。
3 讨论
胫骨远端骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的不同程度的压缩粉碎性表现，骨折的高度不稳定、关节软骨原发性损伤及永久性关节面不平易导致各种并发症的发生[5]。传统治疗方法多采用ANP治疗，因其广泛的暴露损伤穿支动脉和滋养血管，使得局部骨膜和髓腔内血运减少，导致骨折愈合能力下降而加重了创伤，显着增加感染和骨不连等并发症的发生[6]。随着AO骨折治疗原则向BO转变，骨折要求复位后固定稳定，更要求保护骨折块的血供。LCP皮下置入不损伤骨骼的穿支动脉和营养血管，骨膜和骨髓血流灌注良好，此外，LCP外固定在接骨板和骨骼间存在空隙，减少对骨膜的压迫及保护血供，骨折愈合率显着高于传统治疗方法[7]。本研究表明，LCP治疗胫骨远端骨折，手术时间、出血量、骨移植率和X线愈合时间显着低于ANP组（P＜0.05），而血肿、伤口皮肤坏死、创伤性关节炎、内固定断裂和骨不连发生率低于ANP组，这些说明与传统的ANP相比，LCP疗效高、并发症少，值得广泛应用。
表3 两组患者并发症比较[n（%）]
LCP作为一种新型的接骨方法，并不能解决所有问题，笔者的体会是：严格选择适应证，制订周密的治疗方案，仔细进行操作，减少手术损伤及保护骨及软组织血供。手术时机的选择是LCP手术疗效的前提，术前准确评估伤情及处理是手术成功的先决条件，术前应该完善相关检查，建议行3D螺旋CT检查并做脱水消肿，待软组织肿胀减轻提示软组织开始恢复时可以手术，无论开放或闭合性胫骨远端骨折，除软组织损伤及其严重外，笔者主张一期手术钢板内固定。术中应保护软组织，操作应轻柔，尽量减少软组织医源性损伤，最大限度保护骨折局部血运。经皮置入LCP时应尽量使骨折对位、对线良好，LCP内固定系统螺丝拧入时不能将骨折块拉向接骨板。
[1]周栋,农鲁明,徐南伟,等.解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的临床研究[J].中华创伤杂志,2011,27(1):41-43.
[2]周治国,官丙刚.两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2009,17(10):741-743.
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