何敏媚，曾 光，赵 静，郭冬梅，朱文涛
北京中医药大学管理学院，北京 100029
卫生总费用增长过快，“看病贵、看病难”是当前群众最关心，反应最强烈的问题之一，而且已经成为影响和谐社会构建的突出问题之一。药品费用上涨是医疗总费用增长的重要推动力之一。党和国家非常重视我国居民“看病贵、看病难”问题，而要解决这一问题，必须降低卫生服务的可及性障碍。在我国卫生服务费用构成中，药品占有相当大的比重，要解决我国卫生工作可及性的问题，非常重要的一点是要解决药品可及性问题。目前国内针对药品可及性的研究涉及较少，本文根据国内外的文献情况及WHO关于药品可及性的报道对药品可及性概念进行梳理，同时引入药品可及性影响因素分析框架，并简略地介绍全球药品可及性状况。
1 可及性
“可及性”（accessibility）是卫生政策研究中常用的词汇。可及性是一个复杂的概念，有多种定义。文献研究发现，以A-day L.A.和 Andersen R.M.1974 年的“a framework for the study of access to medical are[1]”与 Roy Penchansky 和 Wiliam Thomas 1981 年的“the concept of access：Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[2]”为公认的对可及性研究比较系统的经典文章。
目前，卫生服务的可及性主要是指居民离最近卫生组织的距离和去最近卫生组织所需的时间（步行或乘车）[3]。但是随着卫生服务可及性理论的发展，上述所指的可及性（地理可及性）仅仅是指可及性的狭义概念。从广义上讲，卫生服务可及性可以从以下几方面来定义：①地理可及性（可达性，accessibility），从空间角度来判断居民获得卫生服务的能力；②经济可及性（可支付力，affordability），从居民经济状况和卫生服务利用的角度来判断居民承受医疗服务费用的能力；③ 技术可及性（可用性，availability），从医疗服务提供方角度来考察提供卫生资源和技术满足居民医疗服务需求的能力。
2 药品可及性界定
1977年WHO的基本药物政策项目（essential drugs and medicines policy）开始提及药品可及性问题。WHO指出药品可及性（drug accessibility）代表人人有可承担价格的药品，能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品，并方便地获得合理使用药品相关信息的机会。
在我国，关于药品可及性的内涵，不同的学者给出了不同的界定。刘宝等[4]将可及性归于需方范畴，指卫生服务需方实际获取或利用卫生服务的能力。刘莹等[5]把药品可及性定义为：人人能够承担的价格，安全、实际地获得适当、高质量以及文化上可以接受的药品，并方便地获得合理使用药品的相关信息。杨军[6]在研究中指出，药品可及性亦称药品的获得，是指获得负担得起的、维持自身健康所必需的药品的能力。李轩等[7]在其研究中指出，合理可靠的卫生和供应体系、可持续供给的必要经费保障、可支付的药品价格及药品的合理选择和使用是保证人们基本药品可及性的基本条件。
可见，药品可及性指人们在经济、地理、技术上可获得药品，而这种药品首先为基本药品，即比其他一般药品更重要的药品。
3 药品可及性与卫生服务可及性的关系
药品是治疗疾病、改善人群健康的重要医疗物质。从患者寻求药物治疗行为过程来看，患者的用药行为包括个人自我药疗和药学服务利用两个阶段。其中，药学服务利用为通过医生、医院和其他形式的服务利用。显然，药学服务是医疗卫生服务的一部分。所以，影响卫生服务可及性因素也是构成患者用药可及性障碍因素的一部分。
但药品可及性问题也具有自身特点，因为它不仅涉及一个使用药品的医院系统，还包括药品的研发、生产、供应的产业系统。所以，药品可及性的影响因素更为复杂。
4 药品可及性影响因素分析框架
药品可及性至关重要，药品可及性的不公平反映了卫生系统和药品政策的失败，尤其是基本药品可及性。目前，基本药品可及性在各个地方仍然是一个主要的目标，并且被视为国家药品政策的目标。在2000～2003年的决策性文件中，WHO提出要将基本药品可及性作为一个优先卫生问题。
根据2004年WHO世界药物现状报告，该报告指出影响药品可及性的因素与卫生服务组织、筹资及提供方式紧密相关，并提出了药品可及性影响因素的分析框架。见图1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。 药品可及性的影响因素主要包括四项内容：合理用药（在国家或当地基本药物目录和治疗指南的基础上合理进行药物遴选程序）、可负担的价格（应制订政府、卫生服务提供者和消费者可负担的不同水平下药品价格）、持续的筹资（通过充足的筹资水平和支付机制，例如财政投入或社会健康保险，确保卫生保健中药品的公平、持续的筹资，从而保障穷人能支付药品费用）及可信的卫生提供体系（公立及私立卫生服务提供机构的有效融合）。
图1 药品可及性影响因素的分析框架
药物的理性使用即为合理选择，这意味着要在安全性和成本收益的基础上根据国家的健康状况选择适宜的药品。制度化的合理选择包括使用在当地最好的可获得的信息（疾病负担、有效性、安全性和疾病治疗的成本）基础上形成的基本药物目录（essential medical lists，EMLs）。 实质上，基本药物目录是药物理性使用的核心内容，也是实现药品可及性的重要内容。
药物价格是实现药物可及性的基础。任何价格政策的目标是促进或者抑制对某种商品的消费。各国用来影响价格的策略可分为两大类：第一，通过挑选和购买流程获得可能的最好的价（市场价格）；第二，在整个供应链（从生产厂家或进口商到患者）中实施价格管制。尽管全球药物调查结果显示近40%的受访国家（53/135）根本没有实施价格管制政策，但是许多国家综合运用这两种方法来实现低价或降价。
有效的卫生提供体系是实现药品可及性的保障。有效的药物提供体系包括生产、采购、配送三个环节。世界卫生组织认为，基本药物的供应体系的组织原则应该是，处理好公共部门和私人部门之间的平衡，鼓励药品生产和配送体系中的公私结合（public-private mix），在公共部门实施药品良好采购规范（good pharmaceutical procurement practices），充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用以及集中化体制（centralized system）中的规模经济作用。同时，一个良好的供应体系，必须保证能够有效地使用政府购买药品的资金，并使国民获得最大限度的可及性，同时避免浪费。
持续可靠的筹资方式是实现药品可及性的必要条件。医疗卫生服务（包括基本药物）的筹资方式有三种：社会保险筹资、税收筹资、个人直接支付，其中前两者为公共筹资。在建立全民医保的发达国家，以公共筹资为主。属于社会保险筹资为主的国家有德国、法国、日本等，属于税收筹资为主的国家有英国、加拿大等。在发达国家，弱势人群和一般人群由统一的医疗保障制度覆盖，享受同样的基本保障待遇。在许多发展中国家，政府没有能力为弱势人群提供与一般人群同样水平的保障待遇，不同经济能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中，例如中国、印度、泰国等。在最不发达国家，政府甚至没有能力为贫困人群提供低水平的医疗保障，只能依靠国际援助、贷款、捐款来推行若干最基本的医疗服务，然而这种筹资模式的可持续性无法保证。
5 全球药物可及性情况
根据2004年WHO发布的全球药品情况报告，在2000年WHO的192个成员国中有1/4 国家的人均药品费用低于5 美元，且药品的筹资来源于全球1/2 的人口；高收入国家的人均药品费用（400 美元）近乎100 倍于低收入国家（4 美元）；个人支出是全球药品费用的主要来源；一些罕见疾病患者，例如HIV/AIDS患者存在缺药的情况；药品选择较少以及低效的药品采购系统（inefficient procurement systems）导致药品短缺。
在1975年，据估计全球近一半的人口对基本药物具有常规可及性，1987年至1999年基本药物不可及率由37%降到大约30%，但是覆盖的人群却达到全球人口的1.3 亿～2.1 亿人。WHO成员国分成低收入国家、中等收入国家、高收入国家，低收入国家的基本药物可及性最差，不可及率达到了79.4%。 见表1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。2004年WHO世界药物情况报告指出，药品可及性差的国家主要集中在亚洲和印度。
表1 根据国家收入水平分层的基本药品可及性缺乏情况
如果将基本药物可及程度分成四个等级，一个区域内如果只有不到50%人口拥有基本药物可及性则认为这个国家基本药物可及性非常低；如果50%～80%人口拥有基本药物可及性则认为是低～中度可及性；如果81%～95%人口拥有基本药物可及性则认为是中～高度可及性；高于95%人口拥有基本药物可及性则认为具有非常高的可及性。WHO针对183个成员国进行基本药物可及性调查，与其他国家相比，欧洲国家具有高度可及性的比例最高。见表2（源自The World Medicines Situation，WHO，2004）。
表2 WHO国家基本药物可及性情况
[1] Wei LP.Access technologies and development trend[J].World telecommunications,2000,(11):48.
[2] Andersen R.M..Behabioral model of families'use of health services:Center for Health Adiministration Studies[P].Chicago:University of Chicago,1968.
[3] 董鹏.中国少数民族地区卫生服务可及性研究[D].北京:北京大学医学部,2006.
[4] 刘宝,武瑞雪,叶露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房,2007,18(14):1041-1043.
[5] 刘莹,梁毅.论药品可及性与药品专利保护[J].中国药房,2007,18(13):966-968.
[6] 杨军.TRIPS协议修改对中国艾滋病药品可及性的影响及应对策略[J].新疆社会科学,2006,14(2):77-80,116.
[7] 李轩,刘琰,孙利华.世界卫生组织新的药物战略及启示[J].中国药房,2008,19(4):254-256.
