李志光 韩 强
1.江苏省徐矿集团第一医院药剂科，江苏徐州 221000；2.徐州医学院附属医院药剂科，江苏徐州 221002
慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又称为泵衰竭，是指心肌的收缩功能明显减退，而使心排血量降低，伴有左心室舒张末压力增高，引起肺瘀血和周围循环灌注不足的临床表现，以及二者不同程度的合并存在[1]。CHF患者在药物治疗中往往多品种联合使用，使用不当极易产生药物相互作用及不良反应，这些常常被临床医师忽略。临床药师能充分发挥自己的特长，通过从本例慢性心力衰竭患者药学监护的过程中积累经验，逐步探讨出对慢性心力衰竭药学监护的特点，为初步建立药学监护模式提供宝贵资料。
1 病历资料
患者，男，46岁，10年前始出现头晕症状，测血压升高，最高达 170/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者未服用降压药物治疗，3年前起每于活动后出现胸闷、憋喘、心悸症状，休息约半小时后，症状可减轻。病初尚可进行较重的体力劳动，后活动耐量渐下降，近半年出现日常体力劳动受限。患者曾于当地医院就诊，诊断为心功能不全，予药物治疗（具体不详），病情反复发作，3个月前患者感冒后出现上述憋喘及胸闷症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于当地医院治疗，效果差，为求进一步诊治住院。患者有阑尾炎手术史30年。既往有糖尿病、高血压病史，糖尿病史10年，餐后2 h血糖最多23.0 mmol/L，现使用胰岛素治疗。有吸烟嗜好，20 支/d，有饮酒嗜好。体格检查：BP 150/90 mm Hg，HR 95次/min，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，心前区无隆起，心界稍扩大，律齐，心音有低钝，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿，四肢肌张力正常。辅助检查：脑钠肽前端（N 端）6 142 pg/mL，白蛋白 27.1 g/L，血肌酐 6.74 mmol/L，血尿酸429 mmol/L，总胆固醇 6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，D-二聚体（仪器法）0.69 μg/mL，葡萄糖（空腹）11.20 mmol/L，葡萄糖化血红蛋白11.50%，国际标准化比值1.08。心脏彩超（2012年3月26日）示EF 22%，左室室壁运动普遍减弱，全心扩大，心尖部血栓形成，肺动脉高压。心电图（2012年 3月 26日）示 SV1＞1.5mmv，T波改变，心室率104次/min。胸部X线示右肺下野中带小结节状略高密度影，心影略增大，前胸壁条状高密度影。病程中患者时有全身乏力，无头痛，有咳嗽及咳痰，咳白黏痰，不易咳出，起病以来精神稍差，食欲差，大小便无异常。入院诊断：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）、高血压3 级（极高危）、2 型糖尿病、肺部感染。主要药物治疗方案见表1。
2 药物治疗经过
患者入院后完善相关检查，血常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体、电解质、甲状腺功能，胸部CT示两肺底部少许炎症改变，心影增大，患者时有头晕症状，查头颅CT示符合多发性脑梗死表现，颈总及颈内外动脉、椎动脉CT血管造影术（CTA）未示明显异常，颅内轻度动脉硬化表现，治疗上给予抗凝、改善心肌代谢、心肌重塑、强心、减轻心脏负荷、抗感染、活血化瘀、营养心肌及改善循环等治疗，并根据查血结果，调整华法林剂量，出院时患者未诉胸闷症状，头晕不适症状好转，饮食改善，大小便无明显异常，查体：神清，无颈静脉怒张，两肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及明显干湿啰音，心率75次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无水肿好转出院。
表1 主要药物治疗方案
3 药学监护
3.1 评估治疗方案的合理性
根据《2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》，CHF的治疗常规包括联合使用三大类药物，即利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI（或ARB）类药物。为了进一步改善症状和控制心率等，地高辛应该是第4个联用药物。醛固酮受体拮抗剂一般应用于重度心力衰竭患者[2]。该患者目前为临床心力衰竭的阶段。患者已有基础的结构性心脏病，目前存在心衰的体征和症状，既往曾治疗过。治疗上应积极针对控制危险因素和治疗高危原发病：该患者应积极控制高血压，使血压降低至目标水平，纠正血脂异常和戒烟，限制饮酒，有规律的运动，同时控制代谢综合征等，推荐常规应使用利尿剂、ACEI类、β受体阻滞剂。为改善症状可选择性地加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、ARB类。该患者总胆固醇6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，应该积极使用他汀类药物作为二级预防调脂治疗控制危险因素。在方案中大量使用呋塞米利尿剂，同时抗感染治疗选择二代头孢菌素头孢替安，有增加患者肾毒性的潜在风险。
3.2 药学监护点的建立、干预措施及结果
药学监护的一般流程应包括对患者所有资料的收集并作出合理评估；应针对该患者在药物治疗过程中可能存在的用药问题，制订出药学监护点，实施药学监护计划；提出必要的干预措施，总结药学监护的结果。该患者伴发多种疾病，药物使用的品种较多，药物相互作用和不良反应发生率高。药学监护的重点在于评价药物治疗方案的制订是否合理，观察患者用药后的疗效及反应、药物使用的安全性评估、有无不良的相互作用。该患者使用呋塞米、地高辛、缬沙坦、美托洛尔、曲美他嗪改善心功能，应监测体重，观察有无水钠潴留。同时应监测电解质、心电图、心率、肝肾功能、血压、心功能改善情况等。使用胰岛素期间应密切监测血糖，观察有无低血糖反应等。使用华法林、低分子肝素应监测国际标准化比值（INR），注意观察患者有无皮肤黏膜、口腔、鼻腔等出血现象。抗生素应用期间应监测体温、血常规、X线胸片及咳嗽、咳痰症状等。
3.2.1 药学监护点一：利尿剂对电解质的影响 利尿剂是治疗CHF的基石，对伴有液体潴留的CHF患者，利尿剂是惟一能充分控制CHF患者液体潴留，是CHF标准治疗中必不可少的，临床上常常使用袢利尿剂。该类药物的主要不良反应是电解质的紊乱，可以引起低钾、低镁血症，从而诱发心律失常，当肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被高度激活时更易发生。应密切监测袢利尿剂所导致的电解质流失，尤其是血钾离子的水平，防止出现低钾血症，加重病情[3]。此外氮质血症和低血压也是由于利尿剂过量使用造成的，可引起肾功能的损伤和血压下降，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭的恶化表现，利尿剂用量的减少反而可使病情加重。药学监护必须明确判定患者出现低血压和氮质血症产生的原因，CHF患者如果无液体潴留，氮质血症和低血压可能与血容量减少有关，应该减少利尿剂的用量；如果治疗中患者有持续的液体潴留，则氮质血症和低血压有可能是心功能恶化和外周有效灌注量降低的反映，应该继续所用利尿剂的维持，同时短期使用能增加终末器官灌注的药品，例如多巴胺等，所以应监测患者液体出入量、电解质、体重。该患者口服呋塞米，同时间断静脉注射呋塞米减轻心脏负荷。该患者同时合用地高辛，血钾较低时极易引起地高辛中毒，诱发恶性心律失常，因此在治疗过程中，密切监测患者血钾水平。患者2012年3月27日血钾正常值低限，立即采用口服补钾予以氯化钾缓释片 0.5g/次，2次/d，2012年 3月31日升至正常值4.0 mmol/L。
3.2.2 药学监护点二：华法林、低分子肝素抗凝治疗 患者入院时心脏彩超示心尖部血栓形成，需抗凝治疗，患者入院后积极给予低分子肝素和华法林联合抗凝治疗。低分子肝素通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用。华法林可竞争性拮抗维生素K的作用，阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，但对已合成的凝血因子无对抗作用，起效缓慢，早期需与低分子肝素合用。该患者住院初期联合应用低分子肝素和华法林，需待PT-INR达标后，即停用低分子肝素，符合抗凝治疗要求。患者联合应用低分子肝素和华法林抗凝治疗，易引起出血。轻度表现为皮肤黏膜出血，重者可表现为内脏器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至颅内出血。患者日常生活中需密切观察口腔（牙龈）出血，鼻出血，皮肤有无瘀点、瘀斑，眼球结膜下出血，大便、尿液的颜色变化等，及时复查凝血功能。由于华法林有潜在的出血风险，药理作用受多种食物和药物的影响，治疗期间进食含维生素K食物应尽量达到动态平衡，尤其是绿色蔬菜及叶子，所以应对使用的患者加强监测。根据INR调整剂量，用药前常规测定INR值。用药后3 d测定INR，INR在1.5 以下，增加0.5mg/d；INR在1.5 以上，暂不增加剂量。患者用药前INR值为1.16，使用华法林2.5mg/d，3 d后为1.08，临床药师建议采用剂量滴定法增加华法林的用量加至3.125mg/d，3 d后测INR值1.80。定期监测直至INR值达2.0～3.0，目标并稳定后每4周测1次INR值。
3.2.3 药学监护点三：洋地黄类药物的使用 地高辛用于CHF的主要指征与益处是减轻患者症状与改善临床状况，在生存率不影响的情况下，降低因CHF再住院率。另外，在肯定了地高辛的长期疗效，尤其是对重症CHF患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效[4]。地高辛是唯一被美国FDA确定能有效地治疗CHF的洋地黄类制剂，但是因其安全范围窄，治疗指数低，药效学和药动学个体差异大等原因，常易引起中毒。虽然目前临床使用维持量0.125mg/d居多，但是心衰患者往往用药品种繁多，许多药物可增加地高辛的血药浓度，仍有5%～15%的住院患者服用该药后发生洋地黄中毒。因此该患者应用洋地黄类药物时药师指导下进行，使患者了解其毒性和应用方法，严格掌握适应证和禁忌证，避免中毒。应用洋地黄期间，绝对禁用钙剂，教育患者勿擅自使用含钙制剂或含钙保健品。患者用药之前做心电图，便于对照。患者大量使用利尿剂极易引起电解质紊乱，对有电解质紊乱的患者，如低钾、高钙、低镁等，都易引起洋地黄类药物中毒，必须注意及时纠正。患者入院时应用洋地黄类药物前，已详细了解了患者在2～3周内是否用过本类药物和使用情况，以便制订个体化的给药剂量。监护的重点是心电图是否有改变、心室率、电解质、地高辛的血药浓度。
3.2.4 药学监护点四：β受体阻滞剂、ACEI或ARB类对血压的影响 β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI或ARB类药物均对患者的血压有影响，即便对没有伴发高血压的CHF衰竭患者，也应该密切监测血压，以防止出现血压过低造成重要脏器血流灌注不足，同时密切监测肾功能、心率等。由于该患者使用的是β1受体阻滞剂美托洛尔，该类药物主要是对心脏的β1受体阻滞，而表现为负性变力、负性变时、负性传导的作用使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出血量下降，血压略微下降而导致心肌耗氧量降低；CHF患者在使用β受体阻滞剂时应密切监测心率变化，应确保患者清醒时的静息心率＜55次/min，停药时避免突然撤药，以免引起“反跳”现象，在使用过程中若患者清醒时静息心率＜60次/min要及时与医师或药师联系，本患者为合并糖尿病的心力衰竭患者，最好选用较少影响血糖的比索洛尔等，并密切监测血糖变化。
4 讨论
当前慢性心力衰竭已经构成威胁社会发展和人类生存的最主要心血管疾病问题之一。该病的治疗长期依赖药物的控制。在临床病例中每位慢性心力衰竭患者的情况各不相同，其中包括患者的基本情况、并发症、基础疾病等，临床用药应进行个体化设计。针对慢性心力衰竭患者进行药学监护时，应重视对药物治疗方案的全面评估，同时在药物疗效、相互作用、不良反应、患者病理生理状态的改变等方面拓展思路。针对患者制订个体化的药学监护模式并付诸实施，保障患者用药的安全有效。在临床药师的实际工作中，应结合患者的具体病情及用药情况进行药学监护，临床药师还应注意加强对患者的用药指导和依从性教育，提高患者治疗依从性，降低住院率及病死率，改善预后，逐步形成药学监护模式体系，促进临床合理用药，保障患者安全用药。
[1] 胡远江.赖诺普利联合螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察[J].中国药房，2012，23（12）：1114-1115.
[2] 中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管杂志，2007，12：5-17.
[3] Henry K，Peter C.Diuretics in the treatment of heart failure：mainstay of therapy or potential hazard?Editorial Comment[J].J Card Failure，2006，12：333-334.
[4] Hood WB，Dans AL，Guyatt GH，et al.Digitails for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm：a systematic review and mata-analysis[J].J Card Fail，2004，10（2）：155-164.
