袁 倩 汤少梁
南京中医药大学，江苏南京 210046
国家实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构实行“零差率”销售，由于受到医疗技术水平、医疗设备的限制，以前依靠“以药养医”来维持医院正常运转的格局不复存在，从而给基层医疗卫生机构的良性运转带来了严重挑战。因此，政府与社会采取积极的补偿措施就成了保证基本药物制度在基层医疗卫生机构长久稳定实施的关键。笔者广泛搜集资料，进行分析比较，根据补偿模式的不同归纳总结，分析利弊，并借鉴国内外的先进经验以求建立支持基本药物制度长期有效实施的补偿机制。同时，提出了多方制衡、动态监管的观点，是本文的创新之处。
1 基本药物制度补偿模式的比较分析
在基本药物制度的实际补偿过程中，各省、市根据自己的实际情况发布了相关文件，采取了相关措施，并在实施的过程中相互借鉴，取得了较好的成效。目前我国关于基本药物制度主要有四类补偿模式，分别是政府全额补贴模式、多渠道、多头补偿模式、以奖代补模式和收支两条线管理模式。
1.1 政府全额补贴模式
在补偿方面，对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构，差额部分由政府统筹财力予以足额安排。安徽省还在此基础上对一体化管理的行政村卫生室承担药品“零差率”销售，按户籍人口数每1 200 人每年8 000 元的标准给予补助[1]，建立起长效的补偿机制。
政府全额补贴模式体现了基本医疗服务和基本药物的公益性与政府主导性，政府的大力支持可以保证基本药物制度的深入实施，但是政府全额补贴难免会造成政府的财政压力过大，进而影响政府投入的连贯性。
1.2 多渠道、多头补偿模式
多渠道、多头补偿模式主要是以财政和医保基金为主，调整医疗服务费、药事补偿以及风险基金和社会捐助等为辅的多头补偿机制。天津、四川、山东、辽宁等地方是多渠道、多头补偿模式的代表。天津市卫生局和财政部门共同开展了基层医疗机构的绩效评估工作，加强管理，提高效率，降低基层医疗机构的运营成本，来消化掉原来的部分灰色收入；将不合法的黑色收入坚决剔除，保证基本医疗机构的阳光运行，保护广大居民在基层医疗机构就医和使用基本药物的积极性[2]。天津市财政部门和卫生局建立了资金预算制、规范补助资金拨放流程，对于基本药物制度“零差率”销售减少的15%的药品收入，由财政和医保基金共同支付。辽宁省建立医疗保障资金补助、公共卫生服务补助、提高基层医疗卫生机构就医报销比例和医疗费用报销比例相结合的多渠道补偿机制保障基本药物制度的实施。
多渠道、多头补偿模式拓宽了基本医疗服务和基本药物制度的补偿渠道，调动社会各种资源共同补偿，大大降低了政府的财政压力，间接保证了政府财政投入的连贯性。基层医疗卫生机构药物“零差率”销售，药价大幅下降，节约了大量的医保基金，通过医保基金补偿方式的加入，使得补偿水平显着提高。但是通过医保基金来补偿的模式一直以来也备受争议，认为会加大筹资负担，而且医保基金的拨放应该按人头和服务质量来投入，直接拨给医疗机构会导致医疗机构服务质量和效率的降低。
1.3 收支两条线管理补偿模式
收支两条线管理是指基层医疗卫生机构的全部收入上缴财政专户，其全部支出纳入政府部门的预算管理，工作人员的待遇、药品“零差率”销售的补偿均由财政予以保证。实施这种补偿方式的目的主要是为了切断基层医疗卫生机构收支之间的联系，避免趋利行为。实施这种补偿模式的代表主要有江苏、上海和北京等地区。实施收支两条线管理补偿模式的地区，政府的卫生投入明显增加，包括人力和财力的投入，卫生机构的运营效率也得以提高。不少地区还进行了制度创新，如上海市长宁区严格预算，将基层医疗卫生机构的临床检验外包出去，并且与医院合作，提高效率，降低运营成本[3]。
收支两条线管理切断了基层医疗机构收入和支出之间的联系，避免医疗机构的诱导需求和过度医疗服务。同时，通过收支两条线补偿办法之后，笔者发现政府对于基层医疗卫生机构的投入明显增加，包括人力和财力的增加，医疗服务的效率也有所提高[3]。实行收支两条线管理以后，基层医疗卫生机构的人员收入由人事、财政根据原有的工资水平进行增长，并要求保持逐年增长。但是这一实施方案对于医疗机构的运营效率影响不稳定，主要表现在不同业务量的机构效率不同。原先业务量好的机构人员待遇随着业务量的增长而增长，但是采取此种补偿方式后，人员待遇的年增长率跟不上业务量的增长率，导致人员消极，不利于基本药物制度的实施。而业务量原本不太好、收入偏低的医疗机构，开始依靠财政兜底这一大树，“坐”、“等”、“靠”、“要”情绪滋生，严重影响了医疗机构的创新和创收的积极性。而且由于基层医疗卫生机构总收入中的政府投入取决于政府的财政能力，各地政府财政能力的差异会造成投入标准的不一致，进而影响基本医疗服务和基本药物制度的公平性。
1.4 以奖代补模式
以奖代补模式的奖补资金按照“突出改革、转变机制、注重实效、鼓励先进”的原则分配，要求统筹中央和地方财政奖补基金行收支差额。奖补资金按照各基层医疗卫生机构基本药物制度实施情况和综合改革情况、地方财力和服务人口等因素进行分配。云南省按照服务人口和区域采取以奖代补的方式，对综合改革后的基层医疗卫生机构支出给予补助。湖南省某县市区奖补资金分配额=待分配奖补资金总额×[该县市区指标考核得分×该县市区工作难度系数/∑（各县市区指标考核得分×各县市区工作难度系数）][4]，考核的标准按国务院医改办对于各地的考核评估结果确定。
以奖代补模式是一种奖惩分明的模式，可以有效地摈除基层医疗机构中原有的不合理的黑色和灰色收入，保护群众在基层医疗机构就医和使用基本药物的积极性，但是也有明显的弊端，例如奖补资金的不足或不到位，使基层医疗机构的工作人员担忧待遇无法保证，这势必会影响他们对于工作的积极性和投入度。
2 国际先进国家和我国港台地区的经验总结
国外大多数国家对基本药物的补偿主要是通过对药品的定价和对制药企业的补偿来实现的，而对基层医疗机构“零差率”销售或免费提供基本药物的补偿一般包含在社区卫生服务的补偿中[5]。日本政府根据实际的市场价格，实行动态政府定价的政策。医疗机构、零售商、第三方支付机构按政府制订的零售价执行药品销售，政府不考虑他们的采购价格，这样各个机构就会加大药品采购时的议价力度，尽可能压低采购价以获得利润空间。当然，政府会持续动态地调查各医疗机构的采购价格并动态调整政府定价，以使得政府定价和市场价格基本一致。香港地区由特区政府全额补贴转变为社会共同投入，通过增加政府投入、社会医疗保险、个人或商业保险共付来补偿[6-7]。国外先进国家以及我国港台地区经济发展相对较好，补偿机制较完善，对基本药物的补偿力度较大，资金到位快。我国其他地区尚有不足，需要借鉴这些地区在补偿机制方面的经验。
3 政策建议
我国基层医疗卫生机构在实施基本药物制度的补偿机制上原则基本一致，即在“核定任务、核定收入、绩效考核”基础上对收支差额进行补助。笔者认为就是要通过对基本药物制度的实施进行补偿，保障基层医疗卫生机构的人员待遇，保护他们开拓业务、不断创新的工作积极性；补偿医药企业，使他们保持创新激情，不断研发出兼具安全性、有效性和经济性的药物，对基本药物目录进行补充和完善；最终基本药物制度在基层医疗机构全面实施，基本药物在群众中广泛应用，从而缓解群众的看病负担。如图1 所示，基本药物制度里有一个多方协同的制衡机制，政府、医疗机构、医疗保险机构、医药企业、患者是其中的不同的利益相关者，也是不同的责任主体。补偿机制与监管机制在它们之中发生作用，相互制衡，通过对各个主体的激励和约束，最终使消费者受益。根据上述分析提出以下政策建议：
3.1 无固定补偿模式
各种补偿模式在各个省市已实施一段时间，各有优缺点。所以，为了更好地实施基本药物制度，不应囿于固定的单一模式。补偿模式可以是综合了的、修正了的上述模式。
3.2 补偿机制和监管机制协同作用
补偿机制和监管机制同激励机制和约束机制一样，应该同时存在、协同作用，从而克服补偿过程中的不透明现象。
3.3 多方参与、责任共担、利益共享
基本药物制度的实施包含多个利益相关者和责任主体。从利益相关方的角度来说，应该构建相应的激励机制，使基本药物制度能够进一步的长效高效实施。从责任主体的角度，为了保证基本药物制度的长效高效实施，每一方都有必须承担的责任：政府要补偿到位、透明监管；企业要在追求利益的同时承担起社会责任，保证基本药物的提供和安全、有效、经济的药物的研发；医疗机构应该积极宣传，优先采用基本药物，避免诱导需求；患者应该克服过度需求，节约卫生资源等。
3.4 构建动态机制
基本药物制度中的各个参与方并不是固定不变的，其规模和结构在发生着变化，所以对其的补偿机制和监管机制、激励和约束机制都应该是动态的，应该建立相应的反馈机制。这是本文的不足之处，也是后期努力的方向。
[1] 许永建，任建萍，高启胜，等.基本药物制度下基层医疗卫生机构补偿方式研究与实践进展[J].现代医院管理，2011，6（3）：10-12.
[2] 王跃平，刘敬文，陈建，等.我国现阶段基本药物补偿模式分析[J].中国药房，2011，22（8）：682-684.
[3] 王芳，朱岩，张丽芳，等.东部片区社区卫生服务体制机制综合改革的做法及启示[J].中国卫生经济，2012，31（3）：41-44.
[4] 财政部，国家发展和改革委.2010-2011年基层医疗卫生机构实施国家国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金管理办法[Z].2010.
[5] 吴琢，钦嫣，卢建华.基层医疗卫生机构实行基本药物制度的补偿机制探讨[J].江苏科技信息，2011，（3）：23-24.
[6] 唐圣春，常星，刘春生，等.建立基本药物制度的国际经验及完善我国基本药物制度的政策建议[J].中国药事，2011，25（12）：1174-1178.
[7] 刘亚军，许峻峰，李楠，等.北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理前后的成本效果分析[J].中国全科医学，2010，13（1）：30.
