王 建 钱振福 陈 光 石爱华 郑真真

北京市密云县中医医院，北京 101500

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）系因椎管发生骨性或纤维性椎管狭窄致马尾、神经根受压损伤而出现相应的神经功能障碍，临床出现间歇性跛行、下腰痛或伴有括约肌功能障碍等。好发于40 岁以上人群，其中大多数由继发性退变性腰椎管狭窄、外伤所致，是临床常见病、难治症，由于行走和（或）站立受限，严重影响患者生活质量。随着年龄增长和影像诊断技术的发展，腰椎管狭窄症的发病率明显增多，临床上可以采用保守治疗或手术治疗。本病属于祖国医学“痹证”范畴，为评价以秩边、次髎为主穴，留针拔罐法治疗腰椎管狭窄症的临床疗效和安全性，笔者进行了本次研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年8月～2010年12月北京市密云县中医医院针灸科以腰椎管狭窄症患者为研究对象，进行随机、对照的临床研究。患者就诊后，根据诊断标准、纳入标准及排除标准等进行筛选，合格入选的144例患者，按随机数字表随机分为治疗组与对照组，每组各72例。其中，治疗组男 41例，女 31例；年龄40～70岁，平均（55.3±9.5）岁；病程 3个月～10年，平均（4.1±1.6）年；改良 JOA 评分（16.79±4.49）分。对照组男 38例，女 34例；年龄40～68 岁，平均（53.8±8.7）岁；病程 2个月～10年，平均（3.9±1.2）年；改良JOA 评分（16.24±4.20)分。两组受试者性别、年龄、病程、改良JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参考贾连顺主编的《现代腰椎外科学》[1]与《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[2]等制订的诊断标准。①有慢性腰腿痛病史；②有间歇性跛行，直立或行走时出现下肢麻木、胀痛或加重，休息后好转；③可有椎旁压痛，严重者可有下肢感觉、肌力、肌腱反射改变；腰过伸试验阳性，直腿抬高试验多为阴性；④X 线和CT 或MRI 显示腰椎退行性变，CT 测定椎管中央矢状径＜13 mm或侧隐窝＜3 mm。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②年龄在40 岁以上，70 岁以下；③接受过其他药物治疗者应至少停药1 周以上；④志愿参与本研究的患者。

1.4 排除标准

①有严重认知功能障碍或合并严重心、肝、肾疾患或精神疾患者；②有发育性椎管狭窄、下肢血管疾病和脊髓压迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者；③合并脊柱外伤、腰椎间盘突出症、腰椎Ⅱ度以上滑脱者；④已有下肢麻痹、二便功能障碍而卧床不起者；⑤年龄在40 岁以下或70 岁以上的患者及妊娠期、哺乳期妇女；⑥非志愿加入本实验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 主穴：秩边、次髎；配穴：腰阳关、肾俞、大肠俞、腰夹脊、委中、阳陵泉、承山、昆仑。针具：一次性0.40 mm ×40 mm 和0.40 mm ×100 mm 的无菌毫针 （北京汉医医疗器械中心生产）。操作：患者取卧位，常规消毒，主穴秩边用0.40 mm ×100 mm 毫针，进针得气后行提插泻法，要求患者有触电感放射至足底3 次，留针期间，手法行针1 次；次髎用0.40 mm ×40 mm 毫针刺入1 寸，要求患者局部酸胀，并有麻电感向骶部传导。配穴均用0.40 mm ×40 mm 毫针，进针得气后行提插手法，其中腰阳关用补法，其他穴位用平补平泻法。具体操作，腰阳关直刺0.5～1 寸；肾俞、大肠俞直刺0.8～1 寸，要求局部酸胀，有麻电感向臀部及下肢放散；腰夹脊，后正中线旁开0.5 寸，根据影像学检查，在病变的部位选择1～2 对夹脊穴，略向脊柱方向斜刺1 寸，得气后留针；委中直刺1～1.5 寸；阳陵泉直刺或向下斜刺1～1.5 寸，局部酸胀，有麻电感向下放散；承山直刺1～1.5 寸，不宜作过强的刺激，以免引起腓肠肌痉挛；昆仑直刺0.5～1 寸。肾俞、腰阳关针刺得气后立即拔罐，留罐10 min，起罐后继续留针。针刺留针30 min 后起针，1 次/d，10 次为1个疗程，中间休息2 d，治疗3个疗程后观察疗效。腧穴定位依据《经络腧穴学》[3]。

1.5.2 对照组 口服氨糖美辛肠溶片（浙江海力生药业有限公司，国药准字号：H19993597），0.2 g/次，2 次/d。10 d 为 1个疗程，中间休息2 d，治疗3个疗程后观察疗效。本研究最初设计对照组口服芬必得布洛芬缓释胶囊及肾骨胶囊，后考虑到药物的副作用及专家建议，对照组患者改为口服氨糖美辛肠溶片。

1.6 疗效判定标准

参考日本骨科协会（JOA）下腰痛评价方法[4]：临床控制：JOA 评分改善率≥75%；显效：JOA 评分改善率50%～74%；有效：JOA 评分改善率25%～49%；无效：JOA 评分改善率＜25%。改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。

1.7 统计学方法

本研究采用SPSS 12.0 统计软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t 检验，等级资料采用秩和检验，所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试人群分析

进入研究的受试者的总人数为144例，进入试验组的受试者人数为72例，进入对照组的受试者人数为72例。治疗组3例受试者脱落，均因工作较忙，不能按照要求来院治疗而自行退出研究；对照组6例受试者脱落，其中3例因不能按照要求规律服药而退出研究，3例因担心药物副作用而自行退出研究。

2.2 有效性评价

2.2.1 两组患者治疗后改良JOA 评分比较 两组患者治疗后改良JOA 评分比较，差异有高度统计学意义（t=6.264，P＜0.01）。治疗结束1个月后随访改良JOA 评分比较，差异有高度统计学意义（t=5.003，P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗后改良JOA评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗后改良JOA评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别例数 治疗前 治疗后 1个月后随访治疗组对照组69 66 16.79±4.49 16.24±4.20 23.72±2.54*20.62±3.19 22.96±2.34*20.56±3.18

2.2.2 两组患者治疗后疗效比较 两组患者治疗后总有效比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。治疗结束1个月后随访，整体总有效例数不变，疗效稳定。

表2 两组患者治疗后疗效比较[n（%）]

2.3 不良反应

两组患者治疗过程中均无不良事件发生。

3 讨论

腰椎管狭窄症由Verbiest 于1954年首次提出，根据病因的不同分为先天性和继发性两大类，绝大多数患者由继发性退变性腰椎管狭窄、外伤所致，是临床常见病、难治症，由于行走和（或）站立受限，严重影响患者生活质量。本病属于祖国医学“痹证”范畴，《杂病源流犀烛》指出“腰痛精气虚，而邪客痛也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”《医林绳墨》指出“大抵腰痛之症，因于劳损而肾虚者甚多……盖肾虚而受邪，则邪胜而阴愈消，不能荣养于腰者，故作痛也。”病因与先天肾气不足、肾气衰退及劳逸伤肾有关，此外与慢性劳损、外伤及受风寒之邪侵袭均有关系[5]。

对于腰椎管狭窄症的治疗要综合多方面因素评估，多数学者认为，进行性神经损伤及马尾损伤综合征为手术适应证，轻中度患者可先考虑非手术治疗，但是如果患者经过系统的保守治疗3个月以上，无效且出现症状持续性加重，明显的神经根痛和神经功能损害，进行性加重的腰椎滑脱等建议手术治疗。传统的手术方法是将棘突与椎板完全切除从而充分暴露椎管，以达到充分减压的目的，但是由于腰椎的后部结构遭到破坏，容易出现腰椎不稳甚至滑脱的并发症。随着手术方法的进步，有的学者采用保留或重建后补稳定结构的手术方法，如传统椎板有限减压[6-7]，内固定、植骨融合[8]、微创椎管减压术等[9]，取得了较好的治疗效果，但各种术式的具体指征尚有争议。

对于轻中度腰椎管狭窄症患者，临床应用中医疗法取得了较好的疗效，如中药治疗（内服或外用）、针灸治疗、推拿手法治疗、牵引、功能锻炼等。高春梅[10]用独活寄生汤治疗45例，总有效率达93.3%；熊毛武[11]运用补阳还五汤治疗退变性腰椎管狭窄所致腰腿痛30例，总有效率为100%。覃惠等[12]采用通脉活血汤结合中药烫熨治疗脊椎退变性腰椎椎管狭窄症70例，临床痊愈12例，痊愈率为60.00%，总有效率为91.43%。潘振欧[13]用针药结合方法治疗本病，针灸主穴选择腰俞、次髎、后溪、申脉；中药以“芍药甘草汤”为主方，并配合按摩疗法，总有效率达100%。林廷樾[14]用齐刺温针疗法治疗LSS 患者48例，取穴腰阳关（双侧）、阿是穴，对照组给予常规针刺治疗。治疗组总有效率为97.92%，对照总有效率为91.11%。李庆云等[15]采用深刺双侧大肠俞，配以患侧委中、承山、昆仑，配合电针、TDP治疗腰椎管狭窄症41例，总有效率为95.00%。刘尚平等[16]用中药内服、熏蒸、骨盆牵引、手法治疗及功能锻炼的中医综合方法治疗腰椎管狭窄症，总有效率为94.88%。

本研究评价以秩边、次髎为主穴，留针拔罐法治疗腰椎管狭窄症的临床疗效和安全性。主穴秩边为足太阳膀胱经穴，《甲乙经》载其治疗“腰痛骶寒，俯仰急难……”，主治腰腿痛、下肢痿痹等，针灸治疗时要求患者有触电感放射至足底3 次；次髎足太阳膀胱经穴，主治腰痛、下肢痿痹、痛经、小便不利等，针灸治疗时要求患者局部酸胀，并有麻电感向骶部传导。配穴腰阳关为督脉穴，主治腰骶疼痛、下肢痿痹等，对腰部怕冷症效果显着，常与秩边、肾俞、次髎、委中配伍治疗腰脊痛、腰腿痛、坐骨神经痛、四肢厥冷等。肾俞足太阳膀胱经穴，背俞穴，功能益肾助阳，强腰利水；大肠俞足太阳膀胱经穴，背俞穴，常作为配穴治疗腰腿疼痛；腰夹脊后正中线旁开0.5 寸，局部取穴，主治腰腹及下肢疾病；委中合穴，膀胱经下合穴，腰背委中求，主治腰背痛、腘筋挛急、下肢痹等，常与肾俞、腰阳关、阳陵泉、昆仑配伍治疗腰背痛；阳陵泉足少阳胆经穴，八脉交会之筋会，有补肾壮骨、养肝柔筋、舒筋活络、通痹止痛之效；承山足太阳膀胱经穴，运化水湿，疏利膀胱经气；昆仑足太阳膀胱经的经穴，属火，功能散热化气。同时，肾俞、腰阳关针刺得气后立即拔罐，将罐扒在以针为中心的部位，留罐10 min，可加强并维持针感，加强局部气血经络的疏通[3]。实施留针拔罐法时注意施罐手法要纯熟，动作要轻、快；以皮肤红润、充血甚或瘀血为度。本研究所用的留针拔罐法与传统方法略有不同。传统方法留罐5～10 min，待皮肤红润、充血或瘀血时，将罐轻轻起下，然后将针起出；本研究留罐10 min，起罐以后继续留针，总留针时间为30 min，施术过程中注意保暖。

本研究局部取穴与循经取穴相配伍，针刺治疗与留针拔罐相结合共奏良效。治疗前两组患者改良JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个疗程后，治疗组疗效优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组患者均无不良事件发生。

本研究结果显示，以秩边、次髎为主穴，留针拔罐法治疗腰椎管狭窄症，能有效改善患者的临床症状和体征，改善腰椎功能，提高日常生活能力。并且其积分改善情况、疗效均明显优于口服氨糖美辛肠溶片组，治疗前后生命体征平稳，无不良事件发生，大部分受试者均能顺利完成治疗，且操作简便、安全、无毒副作用，值得在临床推广应用。

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