贺飞龙 施开德 朱际飚

1.安徽医科大学巢湖临床学院，安徽巢湖 238000；2.安徽省巢湖市第一人民医院乳腺外科，安徽巢湖 238000

自Halsted开创乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清扫（axllary lymph node dissection，ALND）一直是乳腺癌各种术式中不可或缺的重要部分。ALND的主要目的是了解腋窝淋巴结（ALN）转移情况、明确肿瘤分期、获得预后资料进而指导术后辅助治疗，可控制局部复发，并有可能延长生存时间[1]。但ALND给患者改善预后和指导术后治疗的同时也让患者承受了诸如患侧上肢淋巴水肿、功能障碍等一系列的并发症。有资料显示，早期浸润性患者中仅5%左右存在腋窝淋巴结转移[2]，也就是说大多数的早期乳腺癌患者承受了ALND的过度治疗。如何在术前准确预测腋窝淋巴结的转移状况？前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的兴起和发展，很好地解决了这问题。

目前，SLNB公认的方法有3种：蓝染法，核素法和联合法，有报道指出联合法以及术前淋巴闪烁显像有明显优势，可提高SLNB的成功率并降低假阴性率，然而，核素法和淋巴闪烁需要特殊设备及资质、价格昂贵、有放射性污染可能，很大程度上限制了SLNB的推广，相对而言，蓝染法具有无需特殊设备、操作简便、费用低廉、安全等优点，适合于在各级医院开展。近年来，国内外学者积极探讨单染法SLNB，随着经验的丰富，有学者指出，联合法与蓝染法在SLNB的成功率、敏感度和假阴性率等指标无显着差异[3]。本研究用单纯蓝染法行SLNB，在完成“学习曲线”后，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集巢湖市第一人民医院乳腺外科2009年3月～2012年10月行SLNB的早期乳腺癌及新辅助化疗后达到入组标准的ⅡB、ⅢA、ⅢB期乳腺癌患者86例病例资料。全组患者均为女性，年龄32～72岁，平均46.2岁。原发肿瘤位于左乳34例，右乳52例。肿瘤位于乳腺外上象限38例，外下象限18例，内下象限7例，内上象限16例，中央区7例。病理分类：浸润性导管癌55例，浸润性小叶癌29例，导管内癌1例，小叶原位癌1例。病理诊断情况：术前穿刺确诊17例，术中快速病理确诊68例，术后常规病理1例。手术方式：行改良根治术者72例，保乳根治术者12例，单纯乳房切除者2例。入组条件：①肿瘤直径不超过4 cm；②术前影像学检查证实肿瘤为单发病灶；③临床触诊淋巴结阴性；④胸片、肝脏彩超等均未见远处转移；⑤妊娠期患者除外入组。

1.2 方法

1.2.1 染料的注射 硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，取仰卧位，外展患侧上肢，垫高肩部。取江苏济州制药厂生产亚甲蓝4 mL（浓度2%，规格2 mL/支）作为前哨淋巴结的标记物，于术前10～15 min注射。已行穿刺病理确诊的患者行乳晕下4点（分别为3、6、9、12点）注射；术中行肿块切除并快速病理确诊的患者，将染料注入残腔壁乳腺组织或皮下。染料注射后用手在注射部位按摩5 min。

1.2.2 找寻前哨淋巴结（SLN）对行改良根治术的患者，先游离梭形切口的外侧皮瓣（有5例患者游离皮瓣前在皮下注射了肾上腺素），再延胸大肌外侧缘分离脂肪组织，找到蓝染淋巴管，沿着蓝染淋巴管找到SLN。若是行保乳术，则在腋毛边际另做一顺皮纹切口，切开胸大肌外侧缘皮肤及皮下脂肪组织，寻找到蓝染的淋巴管，循此淋巴管向腋窝解剖取得蓝染的SLN。值得指出的是，寻找过程中不能仅满足于找到1根蓝染淋巴管或1个蓝染淋巴结，须沿胸大肌外侧缘仔细分离，逐一寻找，术中触摸到的可疑的淋巴结也要一并标记送检。

1.2.3 活检后处理 SLN检出后，取下作标记，单独送术中快速病检，不管病理结果阳性与否，除2例原位癌保腋外，其余病例均行ALND。

1.3 观察指标

本研究采用检出率和假阴性率对活检情况进行评价，分析影响SLNB检出率及假阴性率的有关因素。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前哨淋巴结检出情况

本组86例患者中有79例成功检出SLN，检出率为91.86%（79/86）。共获得SLN 156枚，平均1.97枚，其中1枚者28例（35.44%），2枚者34例（43.04%），3枚及以上者17例（21.52%）。

2.2 前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结转移状况的预测结果

本组79例活检成功病例中，术中快速病例提示SLN阳性者26例，阴性者53例。术后病理提示ALN有转移者31例，未见转移者55例。真阳性26例，真阴性50例，假阴性3例。有3例出现假阴性结果，假阴性率为3／31（9.70%）。

2.3 影响SLNB检出率的相关因素

对本组86例乳腺癌患者SLNB检出率的影响因素进行统计学处理显示，患者肿瘤大小﹑所在象限、病理分级﹑注射部位与SLN的检出率无关（P＞0.05）；新辅助化疗﹑体重指数（BMI）﹑注射染料前皮下注射肾上腺素与SLN的检出率有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。单独分析本组18例新辅助化疗的患者，按照化疗前腋窝淋巴结分级情况分为N0～1、N2两组进行比较，结果提示，两组SLNB检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 相关因素对乳腺癌前哨淋巴结活检检出率的影响

表2 化疗前有无触及腋窝肿大淋巴结对前哨淋巴结活检的影响（例）

2.4 影响SLNB假阴性率相关因素分析

对本组79例SLNB成功者假阴性率的影响因素进行统计学处理显示，患者肿瘤大小﹑所在象限、病理分级﹑注射部位﹑新辅助化疗﹑术前注射肾上腺素等均与SLN的假阴性率无关，差异无统计学意义（P＞0.05）；而BMI﹑检出SLN的个数与SLN假阴性率有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性率的相关影响因素

3 讨论

SLN是指肿瘤经淋巴途径转移的第一站淋巴结，有研究证实，乳腺癌腋窝淋巴转移途径是由低水平向高水平依次转移的，因此，理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移[4]。而大宗的病例研究证实，活检阴性的早期乳腺癌患者行保腋手术后无病生存和总生存期与ALND相当[5]。

蓝染法是乳腺癌SLN探测的重要技术，在某些情况下可能起到核素法无法达到的效果。欧洲常用的染料是专利蓝；而美国多用异硫蓝等染料，目前国内市场上只有亚甲蓝。据国内学者报道，亚甲蓝在SLN活检的成功率、敏感度和假阴性率等指标方面与专利蓝相比，其差异均无统计学意义。

本研究中，影响SLN检出率的因素有患者BMI﹑新辅助化疗﹑注射染料前皮下注射肾上腺素，其中7例活检失败患者的中有5例BMI＞25 kg/m2，提示超重可能影响活检的成功率。有研究指出，BMI＞25 kg/m2的患者，其SLN活检成功率明显下降。究其原因可能是肥胖患者的腋窝区域脂肪较厚，延缓了该区域的淋巴引流，同时在腋窝淋巴结周围形成脂肪包膜，阻碍了淋巴的引流[6]。此外，临床腋窝触诊时可能因为脂肪的掩盖而漏掉已肿大的淋巴结，从而误判临床分期，影响检出率。

最新的观点不支持将新辅助化疗作为SLNB的禁忌，《2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》也未将其列入禁忌。但本研究中，新辅助化疗对SLN的检出率的影响有统计学意义，提示尽管通过新辅助化疗使肿瘤降级，但化疗前的腋窝淋巴结状态可能还是会影响活检结果。美国国立癌症研究所召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB[7]。故新辅助化疗本身不是其禁忌证，但是化疗前的临床分期可能影响SLNB。

本研究中有5例患者在注射染料前，皮下注射0.5%的肾上腺素约100 mL，目的是为使分离皮瓣时出血减少、易于分离，此5例患者中有3例患者活检失败，考虑可能是肾上腺素能收缩淋巴管，致使通过淋巴管进入前哨淋巴结的示踪剂减少甚至无法通过，从而导致活检失败。

通过对本组SLNB活检成功的79例患者进行分析，影响假阴性率的因素有SLN的检出数及BMI。国内外相关研究报道，增加SLN检出数可提高精确度，降低假阴性率[8]。单SLN检出的病例假阴性率为14.3%，多SLN检出的假阴性率为4.3%（P＜0.05）。2至3个前哨淋巴结可准确预测腋窝淋巴结状态，但4个或更多前哨淋巴结检出可以显着降低假阴性的发生。而BMI＞25 kg/m2的患者中2例假阴性患者均仅检出1枚SLN，提示BMI超重是通过影响SLN的检出数来升高假阴性率的。肥胖患者腋区脂肪厚，淋巴引流相对缓慢，导致淋巴结着色不深，识别SLN困难；另外，过多的脂肪使解剖腋窝时操作困难，难以解剖彻底，从而导致SLN的漏检。

蓝染法要求操作者有熟练的技术和丰富的经验，即存在一定“学习曲线”，需通过培训和相当数量的操作才能熟练掌握。Giuliano等[9]认为掌握这一技术需要手术者具有25～30例SLNB的操作经验。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中，在此之前，建议SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率低于5%[10]。《2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》也建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40例以上的SLNB。影响SLND广泛开展的主要因素是SLN的检出率和假阴性率。国外学者报道的假阴性率在10%左右[11]，和国内的相关研究结果大体相同。

国内目前进行前哨淋巴结活检研究的医疗机构很普遍，但是真正行保腋手术的医院却为数不多。假阴性是不能将活检阴性的早期乳腺癌患者行保腋手术的最主要原因，如何避免假阴性给患者预后带来的风险而将SLNB真正推广于临床？需要注意以下几点：第一，前哨淋巴结的检出率和假阴性率与术者的学习曲线具有相关性，术者的熟练程度直接影响假阴性率，所以提高活检水平、解剖淋巴结时的耐心和信心至关重要，只有在技术成熟后方可考虑保腋；第二，有可能影响活检结果的因素暂不列入保腋范围，如新辅助化疗、超重等患者在运用于临床的初期最好不要行保腋手术，以确保预后；第三，检出的SLN个数不宜过少，当检出SLN较少时，应衡量利弊，在早期应用于临床时仍需行ALND；第四，提高病理学检测水平，术中间隔2mm冰冻连续切片检测不失为一种较理想的SLN检查方法[12]。

目前所有有关乳腺癌SLNB的专家共识和治疗指南均推荐其作为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝分期的金标准。目前，不为临床早期乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求。

综上所述，以单纯蓝染法行前哨淋巴结活检的检出率和假阴性率完全可以达到《2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》的要求，是安全﹑可行的。

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