臧丽丽 曹秉振 周兰月 岳卓霖

1.济南军区总医院神经内科，山东济南 250031；2.济南军区总医院护理部，山东济南 250031

脑卒中是神经内科的常见病、多发病，已成为我国位居第一的致病死因。重症卒中患者常常伴有吞咽功能障碍，入院患者的发生率为30%～65%[1]，吞咽障碍会导致误吸，营养不良等并发症。早期、合理给予重症脑卒中患者有效的肠内营养支持可避免继发性脑细胞水肿，减少脑组织的不可逆损害，预防感染，防止细菌内毒素移位，减少并发症，促使病情的好转，降低病死率[2]。置入鼻胃管虽然可以解决营养问题，但是发生误吸的风险仍然高达46%[3]，有研究证明鼻胃管并不能减少误吸。在X线和内窥镜引导下置入鼻肠管虽然成功率较高，但是操作要求高且成本较高，给患者带来较大的经济负担。本研究采用的纽迪西亚公司生产的螺旋形鼻肠管进行床旁盲插技术，既可以降低患者的误吸发生率，又能保证足够的营养供给，而且费用较内窥镜或X光引导下低廉，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2011年9月～2012年9月入住济南军区总医院神经内科重症监护室的老年卒中患者共计140例，其中出血性卒中患者49例，缺血性卒中患者91例。男88例，女52例。随机分为观察组和对照组，观察组70例患者采用螺旋形鼻肠管盲插技术，其中男 40 例，女 30 例，平均年龄（54±5）岁，对照组 70 例患者采用鼻胃管置入技术，其中男45例，女25例，平均年龄（53±6）岁。两组患者在病种、平均年龄、性别等各个方面差异无统计学意义（P＞0.05），且已排除患者住院时既有腹胀、腹泻、腹痛、误吸等肠内营养并发症症状，具有可比性。两组患者均取得患者知情同意。

1.2 方法

观察组70例均采用床旁盲插技术置入鼻肠管，鼻肠管型号均选用复尔凯螺旋型鼻肠管，型号CH10、管道外径3.33 mm、长度145 cm，此管选用聚氨酯材质，前端有2.5圈螺旋，具有记忆功能。具体方法如下：①评估患者，做好患者和家属的解释工作。②嘱患者禁食6 h，促进胃排空，给予胃动力药。③置管前给予胃复安10 mg，肌内注射。④先置管同普通胃管。⑤被动等待过幽门法是将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管25 cm，最后将引导钢丝完全取出。将管道悬空约40 cm，固定。如果无禁忌，每2小时注温水30 mL，有助于管道推进，或胃动力药吗叮啉等口服。⑥主动置管过幽门法是确定在胃内后，不撤导丝，继续置管，如果无禁忌证可以于鼻肠管近端连接注射器，以5～10 mL/kg注入胃腔（总量不超过500 mL），可以促进胃蠕动，减少肠管弯曲，有利于置管成功。边推注空气边距鼻孔5～8 cm处右手轻柔进管，推进力以不使管体明显弯曲为度，感到轻度摩擦阻力。如缓慢进管顺利超过75 cm，大多数管端已通过幽门，继续轻柔进管，置管深度85～95 cm在十二指肠，置管深度在110～120 cm即过屈氏韧带。本研究患者置管深度均在100 cm以上。确定位置后固定。定位方法：以上所有患者均采用X线腹部拍片进行最终定位。对照组70例均采用纽西迪亚公司生产的鼻胃管，置管技术参照护理技术操作标准。

1.3 鼻饲液输注

以上两组均选用纽迪西亚公司生产的肠内营养液，肠内营养液的浓度、温度、输注时的角度均相同，均选用肠内营养输注系统持续输注，管道维护严格按照维护要求。

1.4 观察指标

记录两组患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状。统计两组的误吸发生率，并计算平均住院天数及住院费用。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组70例床旁盲插置管成功62例，失败8例，成功率为88.57%。置管成功均以腹部X线拍片定位为准。患者带管出院32例，病情好转拔管31例，患者死亡7例。对照组70例，置管成功68例，失败2例，成功率97.14%。患者带管出院20例，病情好转拔管43例，患者死亡7例。两组并发症发生情况对比见表1。观察组住院天数为（14±3）d，对照组为（20±4）d，观察组显着低于对照组（P＜0.05）。观察组住院费用为（9823.45±19.89）元，对照组为（15 850.56±20.35）元，观察组显着低于对照组（P＜0.01）。两组患者住院天数及住院费用比较见表2。

表1 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

表2 两组患者住院天数及住院费用对比（±s）

表2 两组患者住院天数及住院费用对比（±s）

观察组对照组P值70 70 14±3 20±4＜0.05 9823.45±19.89 15 850.56±20.35＜0.01组别 例数 住院天数（d） 住院费用（元）

3 讨论

卒中患者常常合并吞咽功能障碍，即各种原因导致的不能顺利安全的将食物经口到达胃部，吞咽障碍患者常常容易引起反流误吸，有报道称重症患者的食管反流的发生率为78%[4]，十二指肠胃食管反流的发生率为48%[3]，误吸反流容易导致吸入性肺炎，误吸是卒中相关性肺炎的一个重要因素。卒中后患者机体新陈代谢加快，出现负氮平衡，低蛋白血症，机体免疫功能受到抑制，也是卒中患者容易发生卒中相关肺炎的因素。卒中相关性肺炎一旦发生，重者可危及患者生命，轻者直接或间接影响卒中后患者神经功能和生活功能的回复[6]。因此在卒中患者尤其是重症患者，防治卒中相关性肺炎的发生是一项重要工作。

有研究表明对卒中患者早期筛查吞咽功能，并选择合理的喂养方式是有效防治卒中相关性肺炎的重要措施。重症卒中患者发病初期胃肠功能一般保持完整，应该及早给予肠内营养，留置胃管的患者由于咽喉部受到胃管的物理刺激，食道括约肌收到不同程度的损伤出现功能障碍，有误吸风险。同时胃又是一个容量适应器官，短时间内注入较多的营养液，容易导致反流误吸[7]，因此重症卒中患者植入鼻胃管并不能有效地防治肺炎的发生。因此人们越来越关注通过置入鼻空肠管来降低误吸的发生。复尔凯螺旋形鼻空肠管是一款具有专利的螺旋形管道能将其自身固定在空肠，具有锚定效果，可以减少自发的移位，而且置管过幽门后可以很大程度减少肠内营养液的返流。置管方法目前有三种：X线透视下置管、内窥镜引导下置管、床旁盲插置管法。X线透视下或内镜下置管成功率可达85%～95%，床旁盲插又可以分为主动置管过幽门方法和被动等待过幽门方法[8]。被动等待过幽门置管方法应用促胃动力药以及延长被动等待时间后，24 h内置管成功率可以达到82.6%，根据报道采用螺旋型鼻肠管徒手插管配合上腹部顺时针按摩，可提高鼻肠管盲插的成功率[9]。但是被动等待过幽门法即使胃动力正常也需要8～12 h才能到达小肠，但临床上发现，由于危重患者常有胃肠动力紊乱、胃肠功能障碍，鼻肠管自行通过幽门进入十二指肠的可能性较小，往往于24 h后行X线片发现，鼻肠管仍然卷曲缠绕于胃内[10-14]，被动等待鼻肠管过幽门方法从某种程度上会影响肠内营养的时间。主动置管过幽门方法成功率报道不一，对操作者的技术要求较高，而且可以快速利用X光进行定位，及早实施肠内营养。

本组研究表明，床旁盲插置管法可有效的置入鼻空肠管，经X线透视证实成功率为89.85%，当然这需要操作者经过良好的技术培训。成功置入鼻空肠管可有效地降低误吸发生，并降低了其他胃肠道并发症的发生。通过降低误吸降低了卒中相关性肺炎的发生率。本组资料还显示观察组住院天数及住院费用明显低于对照组，这说明通过减少了感染而提高对患者的救治水平并降低了医疗费用。在不具备X线透视下置管或内窥镜引导下置管的条件下，床旁盲插置管直接过幽门法值得进一步尝试和推广。

[1]吴蔚然，韦军民.老年临床营养学[M].北京：人民卫生出版社，2011：216.

[2]杜桦，樊欣，冯雪，等.重症脑卒中患者早期使用螺旋形鼻肠管的护理[J].中国医药导报，2011，8（9）：96-97.

[3]Kiver KF，Hays DP，Fortin DF，et al.Pre and post-pyloric en2teral feeding：Analysis of safety and complications （Abstr）[J].J Parenter Enterar Nutr，1984，8（1）：95.

[4]Gustafsson PM，Tibblin GL.Gastro-oesophageal reflux and oesophageal dysfunction in children and adolescents with brain damage[J].Acta Paediatr，1994，83（10）：1081-1085.

[5]Wilmer A，Tack J，Frans E，et al.Duodenogastroesophageal refluxand esophageal mucosal injury in mechanically ventilated patients[J].Gastroenterology，1999，116（6）：1293-1299.

[6]王少石.中国卒中患者营养管理专家共识[J].中华内科杂志，2007，46（5）：428-429.

[7]蒋丽君，吕蔚平.不同鼻饲途径肠内营养应用于急性卒中患者的比较研究[J].现代预防医学，2012，39（2）：496-497.

[8]裘佳培，燕敏，姚学新，等.X线透视下放置螺旋形鼻肠管的操作体会[J].外科理论与实践，2007，12（3）：281-282.

[9]刘夕珍，蔡志萍，史广玲，等.按摩对提高鼻肠管盲插成功率的效果观察[J].中国民康医学，2010，22（21）：2804-2805.

[10]黄碧灵，蓝惠兰，谭杏飞，等.危重患者采用被动等待法床边留置螺旋形鼻肠管的临床观察及护理[J].护理研究，2009，23（1）：37-38.

[11]祁爱英，刘云，韩卫桥.开塞露不同纳肛方式对高龄长期卧床脑卒中患者便秘的影响[J].护理实践与研究，2013，10（3）：36-37.

[12]潘小丽.脑卒中患者便秘原因分析及对策[J].护理实践与研究，2013，10（10）：73-74.

[13]郭道骝.急性脑卒中129例临床病因分析[J].中国医药导刊，2011，13（11）：1851-1852.

[14]王红丽.脑卒中患者的社会心理现状及急诊护理干预[J].中国医药导刊，2011，13（11）：1972-1973.