文图/《中国医药导报》记者 刘志学
坚定不移推进医改，众委员“两会”建言献策
文图/《中国医药导报》记者 刘志学
3月5日，李克强总理在十二届全国人大二次会议上做政府工作报告时指出，为了人民的身心健康和家庭幸福，要坚定不移地推进医改，用中国式的方法解决世界性的难题。2013年以来，医药卫生体制改革在各领域不断取得进展，国家卫生计生委主任李斌在全国“两会”期间介绍说，这主要表现在全民医保体系不断健全，人民群众在医改中得到了实惠。
但是，在我们这一拥有13亿人口的发展中大国，深化医改仍面临诸多难题；李斌也表示，“我们清醒地看到，医药卫生涉及人民群众的切身利益，在服务方面还存在着不少不尽人意的地方，也有人民群众不满意的问题”。那么，我们究竟应该如何“坚定不移地”进一步推进医疗卫生体制改革？就此话题，全国“两会”期间，本刊记者分别采访了多位全国政协委员。以下是各位委员从不同角度和层面，对推进我国医改工作，“用中国式的方法解决世界性的难题”所提出的建议——
全国政协委员、北京安贞医院小儿心脏中心主任刘迎龙——
利用混合所有制经济形式推进医改
3月6日上午，刘迎龙委员在政协委员驻地接受采访时说：“党的十八大三中全会提出：国有资本、集体资本、非公有资本等交叉持股、相互融合的混合所有制经济，是基本经济制度的重要实现形式，有利于国有资本放大、保值增值、提高竞争力，有利于各种所有制资本取长补短、相互促进、共同发展。据此我认为，混合所有制经济形式，也适用于医药卫生事业的改革与发展。”
刘迎龙委员还说：“‘十二五’期间，深化医药卫生体制改革规划暨实施方案指出，大力发展非公立医疗机构，以补充现有医疗资源的不足，扩大和丰富全社会的医疗资源。因此我建议：首先，各个部门要统一思想，积极引导社会资本办医，促进民营医院良性持续发展。其次要合理规划民营医院发展空间，满足群众多样化、多层次的医疗卫生服务需求；同时还要鼓励各地积极探索社会资本通过联合、参股、兼并、收购、托管等多种形式参与公立医院改制，在总结各地好的经验做法基础上，中央各有关部门应尽早研究出台相关政策，确保其健康发展；此外，还要加强民营医院人才队伍建设，加快公立大医院人事制度改革，完善医师多点执业管理办法，促进医务人员在公立、民营、混合所有制等各类医疗机构之间流动。”
刘迎龙委员认为，利用混合所有制经济形式推进医疗体制改革，以下几种形式已取得很好的经验：民营医院托管公立医院、公立医院托管民营医院、国有企业医院股份转让等。上述这些已经卓有成效的经验表明，利用混合所有制形式医院的良性持续发展，还可以引入竞争和监督机制，促进公立医院改革。“这种形式有可能会加快改善目前医疗状况，有利于公立医院与民营医院共同发展、均衡发展。因此，我建议应加快试点，总结经验并予以推广。”
全国政协委员、天津市第一中心医院副院长、天津医科大学眼科临床学院副院长、天津眼科研究所副所长孙丰源——
要加大力度推行分级医疗制度
孙丰源教授认为，尽管分级医疗体系是建立具有中国特色医药卫生体制的重要目标，但我国还没有真正建立起健全的分级医疗体系，这主要表现在：一是城市和农村居民还不能按照分级医疗的路径就医，没有实现小病、慢病在基层医疗机构就诊，疑难、危重病在三级医疗机构诊治；二是双向转诊无法对接，使得三级医疗机构病人与日俱增，优质医疗资源服务效率受到影响。这就导致了部分危重病人得不到及时有效地救治，使得病人及家属不满意；同时一些建设完备的基层医疗机构不能很好的发挥医疗服务职能，资源利用率低。
孙丰源教授剖析说，“我国现行的医疗卫生管理模式即省市卫生厅、局管三级医疗机构，基层医疗机构隶属各区、县卫生行政部门，各自制定发展目标，制约了基层医疗机构与三级医疗机构联动、实现分级医疗和双向转诊。”
鉴于上述情况，孙丰源教授建议：首先要探索我国分级医疗体系的顶层设计，实施路径化政策引导，才能逐步推行分级医疗制度。在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级医院为龙头的三级医疗卫生保健体系；在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级医院为骨干和以市级医院为龙头的三级医疗卫生服务体系。这种层级化分级医疗体系内部成员既可以是公立的也可以是民营性质，其内部主要是一种分工协作关系。高层医疗机构对基层医疗机构有指导责任，基层医疗机构赋有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。通过双向选择组成集团化或非集团化的模式，其共同的目标是为人民提供全程化、无缝隙的医疗和健康管理的优质服务。
其次，要加强分级医疗体系内各层医疗机构的软硬件建设和流程管理，更加适应分级医疗、双向转诊。各级政府应给予相应的资金支持或探索多元投资渠道，组织好对接流程。
同时，还要完善我国全科医师和住院医师培养和培训体系，规范医师培养方案和路径，从招生、轮转、培训、考核和结业等方面规范指导，为各级基层医疗机构培养临床实用性人才。建立相应的医师招聘、晋升和临床专业学位培养的制度，各级政府应加大政策支持和资金投入，引导临床实用性人才和三级医疗机构高级职称人员与基层医疗机构签约服务，切实提高基层医疗机构的医疗服务能力和水平，使病人能够选择其签约服务，引导合理的就医流向。
最后，还要加强对分级医疗和双向转诊实施的监管，明确各级医疗机构所实施的医疗技术准入，加强执业监管，建立以疾病的分类、分级以及诊治流程是分级医疗和双向转诊体系的保障。探索医疗保险付费方式的综合改革包括付费标准比率的调整。加强对医疗服务质量和服务效率的评价，引导各级医疗机构发挥好各自职能，使分级医疗制度逐步实现。
采访到最后，孙丰源教授强调说：“总之，鉴于我国人口众多、疾病谱广的国情，实现分级医疗是为了更好地满足人民的需要，造福于广大群众的必然举措！”
全国政协委员、河南中医学院科技成果推广中心主任司富春——
国家应重视提高城乡基层医疗机构技术
3月6日下午，记者在北京国际饭店政协委员驻地采访司富春教授时，他首先提到，基层医疗卫生机构改革一直是我国医药卫生体制改革的重点和难点。
“尽管我国城乡基层医疗卫生事业发展总体取得较好成效，人民群众的医疗卫生保健需求得到了较大满足，但基层医疗机构人才匮乏、技术水平低是多数基层医疗单位发展的薄弱环节，也是制约城乡基层医疗卫生事业健康快速发展的主要因素。”有鉴于此，司富春委员对深化医改过程中如何提高城乡基层医疗机构技术提出了四条建议——
首先要加强对城乡基层医疗机构技术人员的培养和培训。各省市卫生行政部门重视并强化对城乡基层的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等基本公共卫生服务人员的培训，定期统一举办基层医疗机构专业技术人员培训班，提升城乡基层医疗机构技术人员的实际技能和技术水平，提高实施基本公共卫生服务的能力。.制定政策，由各省卫生厅和教育部门协调从医学院校本科、大专生中为城乡基层医疗机构统招一批基础知识全面、扎实的专业技术人员，力争让每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心至少有两名医科毕业的本科、大专生。建立城乡基层医疗机构技术人才培养的长效机制。可定向培养学生入学前与学校和省级教育、卫生行政部门签订协议，承诺毕业后到基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作，在校学习期间免除学费、住宿费，并补助生活费，以解决基层城乡医疗机构技术人员不足、技术水平偏低的现状；建立城乡基层医疗机构技术人员终身培训机制，把基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心现有的卫生技术人员都纳入培训对象，分期分批送医学院校培训，全面提高医疗技术水平。
其次要加快推进城市优质医疗技术人力资源向基层农村社区流动。加快完善医生多点执业相关的人事、分配、社会保障等配套政策，推行各省市医生多点执业工作积极开展，通过多点执业，使城乡基层医疗机构技术人员享受到省城专家的技术指导，让优质医疗资源发挥更大的社会效益。制定一些刚性化的政策措施，从制度上对城市优质医疗技术人力资源向基层流动予以保证。如医学高等院校研究生、本科生在取得执业医生资格证后，在晋升职位或职称时，除了达到规定的硬性标准外，必须有一定的城乡基层医疗机构工作经历，方可获得职位或职称晋升，从根本上解决优质医疗技术人力资源向农村流动的障碍。国家制定相应的优惠政策，提高基层医疗机构工作人员的收入待遇，保障技术职称得到及时晋升，鼓励广大医务人员深入城乡基层，以加快缓解基层医疗机构人员少、水平低的现象。
同时还要鼓励大型、高等医疗机构与城乡基层医疗机构签订对口支援协议。建立大型、高等医疗机构医疗卫生技术人员帮扶城乡基层医疗机构技术人员的联合制度，使常见病、多发病的诊疗技术在基层医疗机构普及，真正让基层民众享受到和大型医院相似的健康卫生指导和服务。
另外，还要推进建设城乡基层医疗机构技术推广网络工作，整合各地市的医疗资源，实现城市-城乡基层联动，通过建立远程会诊网络，提高基层医疗机构的医疗技术服务水平和服务能力。
医疗机构承担公共卫生任务的补偿机制亟待健全
全国政协委员、中国医科大学附属第一医院副院长尚红——
尚红委员在接受记者采访时首先提出：“医疗机构、特别是公立医院，是政府为履行健康保障职能设置的，是传染病、慢性病及部分突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置的前沿阵地。《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等文件均对医疗机构承担公共卫生任务提出了要求。但政府赋予医疗机构大量的公共卫生任务同时，没有建立健全相关的补偿机制，导致医疗机构投入大量人力、物力、财力，却不能得到及时足额补偿。”
在采访中，尚红委员坦陈：“当前国家对医疗机构抗震救灾救治伤病员如何补偿没有明确规定；婴幼儿奶粉事件中财政补偿数额与医疗机构垫付数额普遍相差较大；艾滋病防治中，各级财政只提供艾滋病防治的抗病毒药品和部分监测试剂，没有医疗机构工作经费。据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，2012年全国各类公立医院财政补助收入仅占总收入的14%；其中三级医院财政补助收入仅为6%。全国各类公立医院平均资产负债率已达到40%，医疗机构发展面临严峻挑战。”
尚红委员指出，医疗机构是差额拨款事业单位，补偿机制的不健全，使医疗机构承担的公共卫生任务越多，亏损就越大，运行就越困难，影响了自身发展和任务执行质量。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确指出，要“落实政府责任”，“统筹推进医疗服务、公共卫生体制综合改革”，“加强区域公共卫生服务资源整合”，“建立科学补偿机制”；中共中央国务院的医改方案中也指出，要“落实政府的公共医疗卫生责任”，“完善公立医院补偿机制”。
“因此，我建议财政、发改委等部门研究建立对医疗机构承担公共卫生任务的补偿机制，借鉴云南艾滋病防治工作的经验，根据医疗机构承担公共卫生任务的数量和质量，按照分级负担的原则合理划分各级政府责任，对医疗机构进行补偿，并逐步建立医疗机构补偿长效机制，切实维护好公立医疗机构公益性质，控制卫生费用，适应医学模式转变和人口结构、疾病谱的变化，提高医疗机构社会效益，为早日实现‘病有所医’和全面建成小康社会的战略目标奠定基础。”尚红委员最后说。
全国政协委员、解放军总医院副院长范利——
惠民便民，加速推进远程医疗服务工程
记者在采访范利委员时，她则提出了一个推进医改过程中的具体问题——“我国应该加速推进远程医疗服务这一惠民工程”。
范利委员说：“我国远程医疗在发展的过程中，目前仍存在诸多问题。首先是医院有顾虑，不愿投资。三级或三级以下的医院迫切需要一张能弥补专家技术不足、克服异地培训困难的‘网’，但这些医院却没有上远程医疗项目。远程医疗的成本投入较高，经济效益却并不明显，造成小医院决策者对远程医疗投资顾虑重重。其次是医生有抵触情绪，不愿采用；尽管有些医疗网已建成，但实际应用不足。据我了解，网络建成后，真正投入使用的远程医疗系统不足30%。这是因为很多医生有抵制情绪，怕请外地外院同行会诊给自己丢面子，不主动建议患者申请远程医疗会诊。还有远程医疗项目的劳务补偿普遍偏低，被咨询专家的劳务技术价值没能得到公平合理地体现，很难有效调动专家参与的积极性。此外，许多患者也有顾虑，所以就导致了尽管投资大，但经济回报不多的问题。这表现在很多医院远程医疗使用率不高、回报不明显，‘叫好不叫座’。究其原因，一方面是医院重视常规医疗工作，忽视宣传程医疗的优越性，患者不知晓这种新的服务方式。另一方面是现在国家对远程医疗项目还没有统一收费标准和劳务补偿规定，也没有纳入医保保险范围，导致患者就诊时对远程医疗的收费存在疑虑。”
鉴于上述分析，范利委员提出了如下对策与建议——
首先，我们要不遗余力地宣传远程医疗的重要意义，而且将宣传的重点放在医院。关于远程医疗的重要意义，范利委员分析说，通过实施远程医疗惠民工程，可以在东西南北地域之间架起一座医疗协作的桥，可以在城镇乡村区域之内铺开一张医疗服务的网。远程医疗能让老百姓在当地即可得到大医院高水平及时的诊疗服务，有利于患者；远程医疗能提高医院整体信息化建设水平，吸引患者前来就医，有利于医院，还能促进先进医学技术由优势高端快速向低端推广，使偏远地区及时获得信息、学到技术，迅速提高水平、缩短差距，有利于全国医疗水平的整体提高，有利于全国医疗资源的优化配置，缓解我国医疗资质分布不均，有利于我国医疗卫生事业的发展，有利于满足人民医疗健康需求，有利于‘健康中国2020’战略规划的实现。至于宣传远程医疗的关键为何在医院？范利委员认为，在患者入院时，加强对患者宣传远程医疗的知识和作用，使每个患者了解远程医疗的意义及相关操作程序，一旦患者了解其价值，远程医疗的患者需求就会增加；同时对医护人员开展培训，宣传远程医疗方式的理念和诊治流程，使其熟悉并习惯在电脑屏幕前诊治患者。以患者有规模的需求为导向，完善运营模式，进行远程医疗投资效益分析，注意经营效益，让远程医疗这一高科技手段既让患者少花钱，又使医院降低医疗成本、提高效益。通过不断宣传以及开展远程医疗例数增长，理解并接受远程医疗方式的患者和医护人员将越来越多，患者流量和医院的知名度也将大为提高，最终实现巨大的社会效益和经济效益。
“其次，我们还要继续强化各级部门的引导支持，并将重点在政府部门。”范利委员接着说，“目前，远程医疗会诊没有列入医保报销范围，需要由患者承担。建议逐步尝试将远程医疗会诊费用纳入医保的统筹管理范围，让群众得到更多实惠。卫生主管部门应加强指导和监督，尽早建立远程医疗管理机构，统一诊疗操作标准、技术信息标准和定价收费标准，规范远程医疗的基本功能、业务流程。国家标准委强化对远程医疗惠民工程有关标准规范的指导,健全完善有关管理和服务国家标准,协调推动各领域标准在示范项目中的实施应用。针对远程医疗发展中出现的法律和责任问题，主管部门从现有条件出发，邀请电脑、网络、医学及法律方面的专家共同参与，前瞻性地建立起一整套的维护患者与医生之间往来的法律法规，明确医疗责任，保护患者隐私权，为处理远程医疗纠纷提供法律依据，将医疗风险减少到最小。”
范利委员继续剖析说：“在做好上述工作的同时，我们还要大力扶持偏远地区开展远程医疗，重点在偏远乡镇；另外，还要积极拓展延伸远程医疗服务范围，并将重点在城市社区。建议建立贯通全国的医疗咨询网络，联接全国各种档次的医院和城市各社区居民服务点，开展远程医疗诊治、保健、预防和家庭病床等医疗服务，为广大慢性疾病患者和亚健康人权提供‘适时’、‘适地’、‘无边界’的远程医疗服务和健康管理服务……”
全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方——
推进医改应完善公立医院财政补偿机制
3月8日晚，在政协委员驻地北京国际饭店，孙建方委员谈及如何推进我国医改这一话题，首先直言：“各级政府要重视解决我国公立医疗机构财政补偿机制存在的问题。”
孙建方委员认为：“改革当前财政补偿机制，建立规范化、制度化、可操作化制度，是改善补偿机制运作效率、促进补偿完善建制的必由建立之路。”
随后，孙建方委员还分析了医疗机构自身的医疗服务收费补偿的现状及问题。他认为：“当前，我国医护人员劳务价值得不到合理补偿。医疗服务收费应该是公立医院补偿的主渠道，但是我国的医疗服务收费一直实现计划管理，政府统一定价，医院无权按实际成本制定价格，由于基本医疗服务收入偏低，不能体现医务人员技术含量、风险、知识密集性、劳动强度的价值。同时，医疗收费补偿的‘扭曲’，导致公立医院医疗收支结余一直为负数，医院医疗收益以消耗卫生资源为主要来源。但是，出于自负盈亏的压力与追求经济效益的动力，医院需要通过其他手段弥补这个‘差额’，可供选择的行为是寻找‘政策漏洞’，过度提供那些有利可图的医疗服务项目或不严格执行价格政策。普遍存在的现象是医院采用分解项目、组套项目、重复检查等方式提供服务以增加医院收入，自我提高补偿成本的能力。”
在采访中，孙建方委员还提及了被社会广泛诟病的医疗机构的药品加成收入补偿现状及存在的问题。他认为，“根据资料显示，药品收入占总医院总收入的比例近年来呈缓慢下降态势；而药品支出占业务支出的比重却呈向上趋势，说明药品加成率的政策性控制性对药品收支结余产生很大影响；药品收支结余率近几年来下降幅度较大。”
同时，孙建方教授还解析说：“社会补偿渠道公立医院财政补偿也存在问题。在国外，社会捐赠等社会补偿对医院的经费补偿起到了一定作用。但我国目前还没有形成较为完善的捐赠机制，很少有企业和个人对医院进行慈善捐款，社会融资进展缓慢。而且，医疗保险制也度制约着对公立医院补偿机制。因为我国医保机构确定了‘以收定支、收支平衡、略有结余’的经营原则，政府对医疗保险投入资金不足，这便使得医保核定医院人均医药费用一般很低，为减少这种政策对医院收入的影响，医院会采取分次住院、挂床、自费项目‘体外循环’等不合理甚至违规的方法和手段，减少因医保政策的限制而造成的损失……”
那么，在深化医改的过程中，究竟应该如何完善公立医院的补偿机制？对此，孙建方教授开出了他的“药方”——
要改革和完善我国公立医院补偿机制，首先要改革政府财政补偿、也就是卫生投入机制。做好区域规划，开放医疗市场，降低公立医院比重，控制其规模，集中财力办好区域内公立医院，转变公立医院的服务功能；建立健全公立医院补偿规范化制度，以法定形式明确政府责任，加大政府财政投入力度；探索建立新的补偿机制，通过购买或医保付费方式保证公立医院向社会提供基本医疗服务。其次，要完善医疗服务价格补偿形成机制。理顺医药收费体系,适时调整医疗劳务价格,医药卫生体制改革要用配套政策进行系统梳理,才有利于公立医院医院的可持续发展。在项目分类定价基础上试行按病种定价方式。对基本医疗服务医院很难诱导或过度服务的项目，如挂号、诊察费、床位费、手术费、护理费等直接体现医护人员劳务价值的项目的价格应大幅度提高甚至于超过成本定价，以充分体现医护人员的劳务价值，对医疗服务提供者比较容易诱导而造成过度服务的，如化验费、检查费等应大幅度下降甚至与低于成本定价，一次性医用耗材在政府统一招标基础上考虑医院的采购、使用成本按一定加成率定价，以冲抵物耗成本。同时，在项目分类定价基础上试行按病种定价方式，可以提供效率，减少不必要的医疗服务。在按照项目分类定价的基础上，医院还应分层次定价，医疗收费标准时，应区别不同层次医院乃至不同水平医生。
“我们也可以尝试新型医疗服务支付方式。”孙建方教授继续说，“我们要积极探索以病种为基础的补偿制度；同时，我们还要拓宽公立医院融资和补偿渠道。这可以作为政府投入不足的有效补充。政府可以在加强监管的情况下，通过项目融资和租赁等，来完善公立医院的补偿机制。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非盈利性医院发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，大力发展医疗慈善事业等。通过医疗保险对公立医院提供支持。鼓励和引进商业健康保险，让社会公众以保险金支付公立医院的服务，发挥医疗保险对公立医院的支持作用。”
孙建方教授还认为，提高政府监管能力，树立政府、医院、社会、企业和个人责任公担的理念也是十分重要的。而且，开展公立医院运行机制监管，规范公立医院的医疗行为，保证医疗安全，提高医疗疗卫生的质量、效率、可及性，保障公立医院的社会功能和社会责任作为公立医院改革的底线，也是政府的职责所在。此外，改善公立医院内部经营管理机制，切实降低经济运行成本也是一个根本问题。医院要加强内部管理，强抓医院成本核算、控制工作；政府也要激励医院在保证医疗质量的前提下，不断降低医疗服务成本，以增强医院可持续发展能力和竞争力。
