内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的效果比较

沈永祥 陈军贤

1.湖北省天门市第一人民医院消化内科，湖北天门 431700；2.浙江省立同德医院消化科，浙江杭州 310012

上消化道出血属于内科急重症，严重时危及患者的生命。 内镜治疗可及时确定出血部位和原因，并能通过内镜采取各种治疗手段止血，如药物注射、微波、电凝、激光及金属铁夹等，止血率可达80%～90%[1]。因此，内镜钛夹在止血方面的作用日益受到临床医生重视[2-3]。 本研究采用金属钛夹治疗上消化道急性出血48 例取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年1 月～2013 年4 月天门市第一人民医院消化内科就诊经胃镜证实的急性上消化道出血患者，其中男60 例，女35 例；年龄25～83 岁，平均（46.2±7.8）岁；同时排除其他原因所致上消化道出血、出血性或者有出血倾向性疾病。根据随机数字表将纳入病例分为两组，治疗组48 例，对照组47 例。两组患者的性别、平均年龄、病程、呕血、便血比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，详见表1。 本研究经过医院伦理委员会批准，经过患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊疗器械

Olympus-240 电子胃镜，Olympus 金属钛夹（MD850型），VINF-25 注射针（Willson-Cook 公司），HX-5LR-I型钛夹推送器。

1.3 治疗方法

按内镜检查作好常规术前准备， 接受胃镜检查，根据患者自己的要求选择治疗方法，分为两组，治疗组：内镜下金属钛夹止血治疗，经内镜钳道将推送器送出内镜前端，张开金属夹，金属夹即将病灶连同附近组织紧箍，截断血流，适宜后退镜。消化道急性大出血出现休克者，及时予以输血、输液等治疗以补充血容量，维持生命体征稳定，部分患者根据情况需肌注安定10 mg。 金属钛夹通常局部肉芽肿形成后自然脱落，随粪便排出体外。对照组：采用内镜下注射止血药物治疗47 例， 注射针注射0.6 mL 肾上腺素生理盐水，在出血点周围多点注射，每点注射量约为1.5 mL，周围黏膜肿胀变成白色或紫红色停止注射。所有患者给予口服药物20 mg 奥美拉唑 （阿斯利康药业公司生产，批号：J20080097）2 次/d。 患者住院观察3～7 d，出院后随访1～3 个月，必要时复查内镜。

1.4 评定标准

止血成功的判定标准， 显效：24 h 患者胃管引流液变清，吐血或黑便等症停止，但大便检查出现潜血阴性，临床伴随症状较住院时有所改善；有效：72 h 内患者胃管引流液变清， 吐血或黑便次数减少至消失，大便检查发现由以前的阳性转为弱阳性，临床伴随症状较住院前略所改善；无效： 72 h 后患者胃管引流液呈鲜红或暗红色，仍有呕血和（或）便血，胃镜检查仍有活动性出血，临床伴随症状较住院前无明显改善或出现症状较前加重。 总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

用SPSS 14.0 软件对数据进行统计学分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床症状消失时间比较

治疗后治疗组引流管变清、呕血消失、潜血转阴的时间明显短于对照组，治疗组患者的住院时间也少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床止血疗效比较

参照疗效评定标准，治疗组中39 例（81.3%）显效，9 例（18.7%）有效，0 例（0.0%）无 效，总有效率为100.0%；对照组中33 例（70.2%）显效，12 例（25.5%）有效，2 例（4.3%）无效，总有效率为95.7%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表3。

表2 两组患者临床症状消失时间对比（±s）

表2 两组患者临床症状消失时间对比（±s）

注：与对照组比较，*P < 0.05

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表3 两组患者临床止血疗效比较[n（%）]

2.3 并发症

治疗组均未出现并发症，术后恢复良好，术后3～4 周复查胃镜，钛夹均已脱落，病灶愈合。 对照组均未出现并发症，术后3～4 周复查胃镜，恢复良好。

3 讨论

消化道出血临床上极为常见，最常见原因有消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、血管病变等。 传统治疗消化道出血主要以抑制胃酸药物提高胃内pH 值，抑制胃酸分泌以及止血药物为治疗原则[4-5]，但是治疗效果不理想，往往需要急诊手术治疗。 常用内镜止血方法包括局部药物注射、热凝止血（高频电、微波或激光）和机械止血。 经内镜下止血治疗成功率高，且不损害溃疡灶的愈合，是治疗消化道出血的一种好方法。

金属钛夹治疗上消化道出血的原理是利用机械力量将病灶连同附近组织紧箍，截断血液流动。 由于操作技术复杂以及金属夹易脱落等缺点，此技术开展之初， 由于操作技术较复杂以及金属夹易脱落等缺点，推广较为缓慢[6]。 Hachisu 等[7]改良金属夹推送器后，采用内镜治疗51 例消化道溃疡出血患者，取得了84.3%的止血成功率。 内镜金属夹止血适用直径小于3 mm 血管的出血治疗， 包括喷血、 渗血及裸露的血管，尤其适用于消化性溃疡出血[8]、肿瘤出血、消化道息肉切除后的出血治疗或预防出血的治疗。近年研究显示止血夹治疗消化道出血的疗效可靠，文献报道其止血率大于90%，甚至可达到100%[9-10]，并且局部经炎性过程形成肉芽组织，不引起黏膜变性，有利于创口的修复和愈合，再出血率低的优点[11]。 但应用金属钛夹治疗前首先要确定适应证。 根据临床研究认为，弥漫性黏膜出血、直径>3 mm 的动脉出血、溃疡出血周边组织质硬或质脆等不宜使用。随着钛夹型号的不断丰富，在临床上部分>3 mm 的血管出血也能通过多钛夹连续钳夹达到止血的目的。术者操作的熟练程度也非常重要，治疗时确保视野清晰，充分暴露出血灶，金属夹要充分张开，钛夹与病灶保持90°时钳夹最牢固[12-13]，若接触角＜45°则容易导致止血夹脱落引起再次出血，钳夹要准确迅速，力度适中。确认是否完全止用血生理盐水反复喷洒。 技术越成熟，再出血的风险也相应降低。

本研究资料显示，治疗组引流管变清、呕血消失、潜血转阴的时间明显短与对照组，治疗组患者的住院时间也少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），治疗组中39 例显效，9 例有效，0 例无效， 总有效率为100.0%；对照组中33 例显效，12 例有效，2 例无效，总有效率为95.7%，均未出现穿孔等内镜下治疗相关并发症。本研究表明消化道出血患者金属钛夹止血疗效显着、快速、安全可靠。 而对照组2 例无效，肾上腺素具有血管活性作用能引起黏膜下血管的收缩，促进血液中血小板凝集和血栓形成从而发挥快速止血的作用[14]。 黏膜下注射止血形成的黏膜肿胀，持续时间较短导致效果欠佳。

总之， 随着内镜技术和医学相关技术的发展，内镜钛夹是目前消化道出血止血的首选方法[15]。 微波、电凝、激光等均是利用热能及热效应，使组织蛋白变性凝固而起到止血效果，对组织损伤较大，甚至可引起再次消化道大出血。 硬化剂可使血管血栓形成，但能导致局部组织坏死，甚至有穿孔的危险；并无明显并发症和不良反应。 本文显示金属钦夹止血成功率100.0%，与文献报道的成功率相近，止血较注射治疗效果好，值得进一步推广应用[16]。 现在胃镜技术已应用于多数基层医院， 且钛夹钳夹设备费用不太高，其治疗消化性溃疡出血快速，安全，疗效明显，适合于临床推广。

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