章 联
上海市杨浦区中心医院乳腺外科，上海 200090
乳腺癌是危害女性身体健康的主要恶性肿瘤之一。 目前，治疗乳腺癌的主要手段仍是以乳腺癌改良根治术为主的综合治疗。超声刀是近年发展起来的一种新型高能手术工具，因同时具有分离、切割组织和止血三大优点，而被越来越广泛地应用于各种外科手术中。上海市杨浦区中心医院乳腺外科（以下简称“我科”） 从2010 年开始在乳腺癌手术中使用超声刀，现对我科收治乳腺癌手术患者进行回顾性分析，比较超声刀与电刀的应用效果，探讨超声刀在乳腺癌改良根治术中应用的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010 年1 月～2013 年3 月我科收治乳腺癌患者210 例，均为女性，年龄32～78 岁，年龄（47.1±10.1）岁，患者均被病理证实为浸润性导管癌，其中Ⅰ期患者76 例，Ⅱ期患者92 例，Ⅲ期患者42 例，均行乳腺癌改良根治术。将110 例超声刀电刀联合使用组作为研究组（超声刀组），100 例单用电刀作为对照组（电刀组）。
1.2 超声刀设备
美国强生公司生产的Harmonic 超声刀系统，工作频率55.5 kHz，刀头振动幅度50～100 μm，配备有10 mm 剪刀型超声止血刀头（coagulating shears，CS），10 mm CS 具有平面、钝面及锐面三种功能，以适合不同情况组织的切割或止血。 主机采用Generator 300，功率输出设定为3 档及5 档。
1.3 手术方式
超声刀组和电刀组均选择改良根治数均选择横行手术切口，超声刀组在皮瓣分离、全乳腺切除均用电刀分离，用超声刀凝闭血管止血，尤其是胸廓内动脉穿支处，用超声刀切割止血，腋窝淋巴结清扫全过程均使用超声刀，包括组织分离和血管止血直接用超声刀，不用丝线结扎血管止血。电刀组在皮瓣分离、全乳腺切除及腋窝淋巴结清扫均用电刀分离切割，>3 mm的血管用丝线结扎止血。
1.4 观察指标
比较两组的手术时间、术中出血量、术后24 h 平均引流量、引流管放置时间、术后并发症、术后病理检查获取淋巴结平均数目。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、出血量比较
超声刀组患者手术总时间、 全乳腺切除时间、腋窝淋巴结清扫时间均短于电刀组，差异有统计学意义（P < 0.05）。超声刀组患者出血量少于电刀组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表1。
2.2 两组不同肿瘤分期患者腋窝淋巴结清扫手术时间、出血量情况比较
超声刀组Ⅰ～Ⅱ期患者腋窝淋巴结清扫手术时间、出血量均低于电刀组，差异均有统计学意义（P <0.05）；超声刀组Ⅲ期患者腋窝淋巴结清扫手术时间、出血量均低于电刀组， 差异均有统计学意义 （P <0.05）。 见表2。
表1 两组患者手术时间、出血量比较（±s）
表1 两组患者手术时间、出血量比较（±s）
组别 例数 手术总时间（min）全乳腺切除时间（min）腋窝淋巴结清扫时间（min）出血量（mL）超声刀组电刀组P 值110 100 90±10 120±10< 0.05 50±10 62±5< 0.05 39±5 57±10< 0.05 50±10 110±10< 0.05
表2 两组不同肿瘤分期患者腋窝淋巴结清扫手术时间、出血量情况比较（±s）
表2 两组不同肿瘤分期患者腋窝淋巴结清扫手术时间、出血量情况比较（±s）
组别Ⅰ～Ⅱ期例数 手术时间（min）手术出血量（mL）Ⅲ期例数 手术时间（min）手术出血量（mL）超声刀组电刀组P 值88 80 34±5 47±10< 0.05 40±10 81±10< 0.05 22 20 46±5 68±10< 0.05 59±10 135±10< 0.05
2.3 两组患者术后引流情况比较
超声刀组术后24 h 平均引流量、引流管放置时间低于电刀组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 见表3。
表3 两组患者术后引流情况比较（±s）
表3 两组患者术后引流情况比较（±s）
组别 例数 术后24 h 平均引流量（mL） 引流管放置时间（d）超声刀组电刀组P 值110 100 80±10 140±10< 0.05 7±2 12±2< 0.05
2.4 两组并发症及术后病理检查获取淋巴结数目情况比较
超声刀组发生皮下积液4 例，电刀组发生皮下积液6 例，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。超声刀组术后病理检查获取淋巴结数目平均（25.0±3.0）枚，电刀组为（22.4±3.0）枚，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
普通高频电刀（简称电刀）的作用原理是通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，使肌体组织分离或者凝固，进而实现切割或止血的目的，其优点是操作简单，安全方便，性价比合理，其电流强度可调节。 但因电刀工作时电流需经过身体，导致电凝范围较广，组织损伤较大，容易引起邻近重要组织的损伤，操作不当还可能造成大血管的损伤，尤其对于初学者而言掌握技巧的时间比较长。
超声刀是一种新的手术治疗器械，它能将电能转化为机械能，通过超声频率发生器使金属刀头发生机械震荡，继而使组织内的水分子汽化、氢键断裂、组织被切开及凝固，达到切割组织和止血的目的，并能安全闭合5 mm 血管和淋巴管，出血的概率较低[1]。 超声振动蛋白过程中产生的热量（约80℃，远低于电刀与激光）引起周围蛋白凝固，其能量向周围传播的范围一般不超过1.5 mm[2]。 与电刀相比，超声刀手术的术后并发症也明显减少[3]。 由于超声刀相比电刀在多个方面具有很明显的优势，因此越来越受到外科医生们的青睐。
乳腺癌改良根治术主要包括分离皮瓣、全乳房切除及清扫腋窝3 个步骤。 本组发现，超声刀在乳腺癌腋淋巴结清扫手术中优势明显。尤其在Ⅲ期乳腺癌的淋巴结清扫手术中更占有优势。
3.1 手术时间明显缩短
在Ⅲ期乳腺癌患者因为有淋巴结转移的存在，腋窝组织粘连较严重，细小血管丰富，手术时极易出血，给手术带来不少的困难，超声刀具有剪刀、分离钳和止血钳三种功能；切割组织同时可封闭细小血管（≤3 mm）及细小淋巴管，止血效果佳，避免了繁杂的小血管结扎操作，减少焦痂，同时可以减少术后的淋巴液外漏的发生。 本组研究中腋下止血效果优于电刀，术中出血少，手术时间明显缩短，可缩短30 min 的手术时间。 相关研究中有相同的结果[4]。
3.2 腋窝淋巴结清扫术视野更清晰
Ⅲ期乳腺癌的患者有深部的淋巴结转移，腋窝深部手术视野小、局部解剖关系较复杂，超声刀在组织切割时不产生烟雾， 很易看清刀头周围的组织结构，不干扰手术视野，无空洞化效应，腋静脉的肩胛下血管及胸背动脉等分支和胸长神经、 胸背神经容易显露，减少手术副损伤的机会，手术安全性明显提高。此外，超声刀不会刺激肌肉神经导致肌肉的收缩而致对周围重要血管的损伤，也不会因距离重要血管神经太近而使其损伤，它对周围组织的损伤远小于电刀。
本组在研究中应操作较仔细未发生明显的周围组织副损伤，但在肖祥胜等[5]的研究中发现2 例电刀引起的肩胛下血管副损伤，使用超声刀手术未发生副损伤。 故使用超声到可以避免周围组织的副损伤。
3.3 拔管时间明显缩短
术后引流液主要是由组织液化渗液、渗出血液和淋巴液以及术中残存的冲洗液等组成，Ⅲ期乳腺癌的患者腋下淋巴结转移数量较多，淋巴管较丰富，使用普通电刀手术，术后组织液化渗液以及淋巴液漏出现象较普遍。 本组研究中使用超声刀可以明显优于电刀。高频电刀对周围组织较大的损伤发生在前3 s，如作用5 s 时，已构成了早期的热损伤性传播[6-7]。 超声刀能量向周围传播的范围比电刀小，周围组织液化发生率低，淋巴管大多数已闭锁，术后引流液明显减少[8-9]，拔管时间明显缩短。
本组发现，在皮瓣分离和全乳腺切除时单用超声刀的优势不十分明显，其切割的速度慢于电刀，但在止血方面有独到之处， 能快速使小血管的断端闭合，尤其是胸廓内动脉穿支的处理，故在皮瓣分离、全乳腺切除手术过程中将超声刀和电刀联合使用，可以发挥各自的优势，有效缩短手术的时间。
综上所述， 超声刀同时具有凝血剪集组织分离、止血和切割三种功能，安全易操作，在乳腺癌改良根治术中使用超声刀，使手术时间明显缩短，术中出血量显着减少，术中视野清晰，术后引流量也明显减少，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，特别是Ⅲ期乳腺癌患者中有明显的优势[10-13]。因此，超声刀在乳腺癌根治术中会拥有广阔的应用前景[10]。
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