刘丽丽 王云甫
1.哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科，黑龙江哈尔滨150000；2.湖北医药学院，湖北十堰442000
临床护理路径配合淋巴细胞生成素在重症肌无力患者预后改善中的应用
刘丽丽1王云甫2
1.哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科，黑龙江哈尔滨150000；2.湖北医药学院，湖北十堰442000
目的探讨临床护理路径配合淋巴细胞生成素在重症肌无力患者预后改善中的应用效果。方法选择在哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科2009年2月～2013年12月收治的重症肌无力120例，根据入院顺序将其分为治疗组与对照组，各60例，两组患者均给予微创手术与药物辅助治疗，其中对照组采用围术期的常规护理，治疗组在上述护理的基础上给予临床护理路径。观察两组干预效果。结果两组均顺利完成治疗，其气管拔管时间、胸管引流时间与术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后治疗组与对照组有效率分别为98.3%和88.3%，治疗组效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后两组血清肿瘤坏死因子（TNF）-α与白介素（IL）-4值明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时干预后治疗组血清TNF-α与IL-4值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访6个月，治疗组心理功能、社会功能、躯体功能和物质生活状态评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论淋巴细胞生成素针对重症肌无力患者的治疗，其能通过调节免疫功能有效改善预后，而临床护理路径的应用更加有效地促进了患者的康复，提高了患者的术后生活质量。
临床护理路径；淋巴细胞生成素；重症肌无力；生活质量；免疫功能
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病，其在发病中主要涉及到了乙酰胆碱受体抗体（anti-acetylcholinereceptorantibody，AChR-Ab）介导、补体参与、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病，是自身免疫耐受失败的结果[1]。流行病学调查显示我国的重症肌无力多见于青壮年，发病率有逐年升高的趋势，导致的致残率与病死率都比较高，临床上以眼外肌受累首发，逐渐波及球部和四肢肌肉[2]。在治疗中，目前治疗重症肌无力的传统药物主要是糖皮质激素（glucocorticosteroid，GC）、大剂量免疫球蛋白（intravenous high dose of immunoglobulin，IVIg）等免疫抑制剂，其副作用大，并且有一定的依赖性。而当前采用胸腺切除术越来越多，但是也存在手术创伤大、出血较多、术后复发多、对患者循环呼吸功能干扰较大等缺点[3]。众所周知，调控和维持机体自身免疫耐受的主要免疫细胞是CD4+CD25+调节性T细胞（CD4+CD25+regulatory T cells，Tregs），为此将机体的Tregs进行干预将诱导自身免疫性疾病，若将其回输则有治疗作用[3]。淋巴细胞生成素胸腺五肽（thymopentin 5，TP5）是胸腺生成素Ⅱ（thymopoietin，TP）第32～36位氢基酸残基片段，具有诱导T淋巴细胞分化，达到调节免疫功能的作用[4]。临床护理路径是临床路径在护理实践中的应用，其在应用上是以患者为中心的一种护理模式，不仅有助于提升患者的临床护理质量，也将对患者的院内和院外护理提供理论和实践参考[5]。本研究探讨了临床护理路径配合淋巴细胞生成素在重症肌无力患者预后改善中的应用，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
所有患者均给予淋巴细胞生成素结合手术治疗，在手术中，第一切口选择在右腋中线第7肋间，先置入胸腔镜探查胸腺位置，后确定第二切口为右腋前线第3肋间，第三切口选择右锁骨中线第5肋间。寻找右侧膈神经，给予保护；然后于膈神经前方纵行切开纵隔胸膜，分离后逐渐分离胸腺组织，电凝止血。完整分离胸腺右叶、胸腺左叶，尽量清除前纵隔脂肪。完成止血后予止血纱布填塞及生物蛋白胶喷洒。术后常规留置胸腔引流管后关胸。在药物辅助治疗中，术后给予强的松联合胸腺五肽治疗，强的松的剂量为0.1～0.5 mg/（kg·d）；胸腺五肽（海南翰宁药业）的剂量为1 mg/d。
1.3 护理方法
对照组采用围术期的常规护理，即整床护理。治疗组在常规护理基础上，给予以临床护理路径为主的护理干预，具体的临床路径见表1。在临床路径的实施中，专业组长每天检查实施情况与记录，护士长不定期检查实施情况，促进质量改进。
表1 重症肌无力患者的临床护理路径
1.4 观察指标
1.4.1 重症肌无力的疗效评价显效：症状消失，停用所有药物，恢复日常生活；有效：症状部分缓解，需要继续服用药物维持治疗，辅助日常生活；无效：症状无改变甚或恶化，药物用量无变化，日常生活不能独立。
1.4.2 围术期指标观察观察两组的气管拔管时间、胸管引流时间与术后住院时间。
1.4.3 免疫指标测定所有患者在术前与术后7 d应用流式细胞仪检测并分析患者免疫功能的相关的细胞因子浓度，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-4等，其中TNF-α被看作是Th1分泌的细胞因子，IL-4被看作是Th2分泌的细胞因子，试剂盒都来自BD公司，严格按照试剂盒说明书操作。
这天是个晴朗的天。太阳明晃晃。流云在高天滑过。秋风吹拂，温度不高不低，走在路上很是惬意。牛皮糖戴顶草帽，手里提个蛇皮袋，蛇皮袋里什么都没有。他并不想用蛇皮袋装什么，只是拿它来做个道具。他觉得手里拿上点东西，心里就踏实许多，自然许多。他脚蹬一双军用胶鞋，那是他的一个当兵的远房侄子送给他的。也许是常年穿用，风雨不换，鞋面因岁月漂洗，早已不见先前的颜色，鞋帮有些开裂。
1.4.4 生活质量评价在出院时采用SF-36量表即健康调查简表（MOS 36 item short form health survey，SF-36）进行随访生活质量调查，包括心理功能、社会功能、躯体功能和物质生活状态四个维度，分数越高，生活质量越好。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验与秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标对比
两组都顺利完成治疗，且气管拔管时间、胸管引流时间与术后住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组围术期指标比较（x±s）
2.2 两组疗效对比
干预后治疗组与对照组有效率分别为98.3%和88.3%，治疗组总体效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.3 两组免疫功能指标的变化比较
经过观察，干预后两组的血清TNF-α与IL-4值明显升高，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时干预后治疗组血清TNF-α与IL-4值明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表3 两组疗效比较（例）
表4 两组干预后免疫功能指标的变化对比（pg/mL，x±s）
2.4 两组生活质量比较
术后随访6个月，治疗组心理功能、社会功能、躯体功能和物质生活状态评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组随访生活质量评分比较（分，x±s）
3 讨论
重症肌无力为乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与引起神经肌肉传导阻断的自身免疫性疾病，其在临床上主要表现为骨骼肌易疲劳，活动后加重为症状特点，以眼外肌受累首发，可出现呼吸肌无力，严重者可导致死亡[6-7]。作为一典型的器官特异性自身免疫性疾病，它的发生可能也是机体免疫功能失平衡的结果[8-9]。
当前随着电视胸腔镜器械和设备的不断发展与完善，电视胸腔镜已成为许多胸内疾病的治疗手段，其具有微创、手术时间快、恢复快等特点[10]。而辅助的药物治疗意义重大，胸腺是诱导T细胞分化、成熟的器官，T细胞在胸腺发育过程中形成对自身抗原的耐受。如果胸腺结构或功能异常，胸腺不能消除或抑制针对自身抗原T细胞的克隆，可激活自身免疫应答，而TP5主要通过影响细胞因子的分泌，尤其是调节Th1细胞因子而发挥作用的，从而改善预后[11]。并且电视胸腔镜手术借着数个小切口连接具有电视影像相结合的内视镜施行手术，使手术在微小的切口下完成，一般术后无明显并发症。本文两组都顺利完成干预，两组的气管拔管时间、胸管引流时间与术后住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
当前由于康复措施的缺失与医疗资源不足等因素，我国重症肌无力患者面临术后生活质量下降的严峻威胁，常规住院教育和出院指导的护理方案不能满足患者对健康服务的复杂需求[12-13]。而实行临床路径可以使护士在围术期不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为患者实施护理，而是根据路径表设置的项目针对性地进行护理。同时患者也了解相关的治疗和护理计划，规范了医护人员的诊疗行为，也让患者有信心面对治疗，从而改善预后[14]。并且重症肌无力的病程呈慢性、持续性发展，需要持续性与针对性地干预，TP5被证实对多种疾病具良好的免疫调节作用，其能显着升高循环中淋巴细胞，能诱导粒细胞的分化成熟。本文干预后治疗组与对照组有效率分别为98.3%和88.3%，治疗组总体疗效明显高于对照组（P＜0.05）。
通过检查分析，在重症肌无力患者外周血中存在着活化的AChR特异反应T细胞，不仅在患者外周血中的CD4+T细胞上呈现高表达，而且与患者的发病程度有明显关系[15]。增强红细胞的免疫功能，增加巨噬细胞的吞噬功能，提高自然杀伤细胞活力；提高IL-2的产生水平与受体表达水平，能明显缓解肌无力症状[16-17]。干预后两组的血清TNF-α与IL-4值明显升高，组内比较差异明显（P＜0.05）。同时干预后治疗组的血清TNF-α与IL-4值明显高于对照组，组间比较差异明显（P＜0.05）。表明TP5对多种免疫疾病都有较好的免疫调节作用，但其免疫调节的具体机制还有待探讨。同时临床护理路径是综合多种护理的延续性与综合型护理干预措施，也提高了医院管理水平，促进医院规范化的管理，使得医疗服务质量持续改进[18-21]。本文术后随访6个月，治疗组的心理功能、社会功能、躯体功能和物质生活状态评分明显高于对照组，对比差异明显（P＜0.05）。
总之，淋巴细胞生成素能通过调节免疫功能有效改善重症肌无力患者的预后，而临床护理路径的应用更加有效地促进了患者的康复，提高了患者的术后生活质量。
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Appication of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis
LIU Lili1WANG Yunfu2
1.Department of Neurology Medicine,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province, Harbin150000,China;2.Hubei Medical College,Hubei Province,Shiyan442000,China
Objective To investigate the application effect of clinical care path with lymphopoietin in improving the prognosis of patients with myasthenia gravis.Methods 120 cases of myasthenia gravis in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from February 2009 to December 2013 were selected,and were equally divided into treatment group and control group under the hospital order,all cases were given minimally invasive surgery with medication-assisted therapy,the control group were given routine perioperative care,and the treatment group were given the clinical care path based nursing interventions.The effect in two groups were observed.Results Both groups successfully completed treatment.The comparison of tracheal extubation,chest tube drainage time and postoperative hospital stay between the two groups had no significant difference(P＞0.05).After the intervention,the efficiency of the treatment group and the control group were 98.3%and 88.3%respectively,the overall efficacy of the treatment group were significantly higher with significant difference(P＜0.05).After the intervention,the serum TNF-α and IL-4 values significantly increased in both groups with significant differences(P＜0.05).While the serum TNF-α and IL-4 values after intervention in the treatment group were significantly higher than those of the control group,with significant differences (P＜0.05).Patients were followed up for 6 months,the mental function,social function,physical function and physical state of life scores of the treatment group were significantly higher with significant differences(P＜0.05).Conclusion Lymphopoietin for treating myasthenia gravis can effectively improve the prognosis by regulating immune function,and the application of clinical nursing path is more effective in promoting the rehabilitation of patients,and improving the quality of life of patients after surgery.
Clinical care path;Lymphopoietin;Myasthenia gravis;Quality of life;Immune function
R473.74
A
1673-7210（2014）10（b）-0089-05
2014-07-10本文编辑：卫轲）
湖北省教育厅科研计划项目（编号D20122403）。
