陈素丽 杨辉 赵祉阳
1.航天中心医院麻醉科，北京100049；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北武汉430030；3.北京航天总医院麻醉科，北京100076
右美托咪定用于俯卧位硬膜外麻醉患者镇静的临床观察
陈素丽1杨辉2赵祉阳3
1.航天中心医院麻醉科，北京100049；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北武汉430030；3.北京航天总医院麻醉科，北京100076
目的观察右美托咪定静脉镇静用于俯卧位经皮肾镜取石术硬膜外麻醉患者的可行性与安全性。方法选取2012年4～8月在北京航天总医院40例行硬膜外麻醉下经皮肾镜取石术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组：右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组20例。俯卧位后10 min D组缓慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的负荷剂量，并以起始剂量0.2 μg/（kg·h）泵注维持。每10分钟进行1次RASS评分，根据评分，右美托咪定的剂量每次相应增减0.1 μg/（kg·h）以维持RASS评分为-2分。C组患者不给予静脉镇静用药。术中记录两组患者各时间点的RASS评分、呼吸频率和一般生命体征。麻醉平面确定后10 min（T1）、俯卧位后10 min（T2）、镇静开始10 min（T3）时采集动脉血行血气分析，患者术中舒适满意度于术后24 h评定。记录术后24 h内并发症。结果手术期间各时点患者RASS评分D组显着低于C组（P＜0.01）；D组患者呼吸频率较同时点C组显着增加（P＜0.01）；两组患者各时点血氧饱和度、动脉氧分压、动脉血二氧化碳分压比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；镇静开始后，D组患者血压逐渐下降，心率减慢，D组平均动脉压、心率均低于C组（P＜0.01）；D组患者术中满意度显着高于C组（P＜0.05），术后并发症显着低于C组（P＜0.01）。结论右美托咪定可安全用于俯卧位经皮肾镜取石术硬膜外麻醉患者的静脉镇静，血流动力学较平稳，无呼吸抑制，不良反应少。
右美托咪定；俯卧位；硬膜外麻醉；镇静
目前在临床麻醉中常用的镇静镇痛药物均具有较明显的呼吸抑制作用。非全麻使用上述药物作为镇静镇痛辅助用药，特别是用于俯卧位手术的患者，由于体位本身即存在对呼吸的影响，在此基础上镇静镇痛药物更易发生低氧血症和（或）二氧化碳潴留[1]。因此，寻找一种没有呼吸抑制作用的镇静镇痛药物能极大地提高麻醉的安全性。新型镇静药右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂[2-3]，国外资料显示该药在临床治疗剂量时没有呼吸抑制作用，广泛应用于ICU镇静[4]和全麻[5]术中镇静。本研究对40例硬膜外麻醉、接受俯卧位泌尿外科手术的患者中进行一项随机对照前瞻性观察，初步了解右美托咪定对俯卧位患者呼吸功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经北京航天总医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准，并经患者知情同意，本次临床观察选择在我院2012年4～8月行经皮肾镜取石术（PCNL）的40例患者，年龄29～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组：右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组20例。有以下情况者不纳入观察对象：椎管内麻醉禁忌证；严重窦性心动过缓及传导阻滞；药物滥用史；心血管和肝肾功能不全失代偿期；精神系统疾病；听觉或理解能力障碍；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。如术中出现以下情况亦予以排除：硬膜外阻滞效果不完善，需反复追加静脉镇痛药或改用其他麻醉方式；硬膜外阻滞平面高于T6；术中输血量大于500 mL。
1.2 麻醉实施
患者完善术前准备，术前禁食8 h，禁饮4 h。所有患者均无术前用药。入室后开放左上肢静脉通道，常规监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压。选择T11/12间隙行硬膜外穿刺，向头侧方向置入硬膜外导管。局麻药选择1.5%利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。不吸氧，SpO2低于95%给予面罩吸氧，并作为呼吸抑制阳性病例记录。
1.3 镇静方法
麻醉平面确定后10 min，患者调整体位为俯卧位，D组患者于俯卧位10 min后缓慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的负荷剂量，并以起始剂量0.2 μg/（kg·h）泵注维持。每10分钟进行1次镇静评分（richmond agitation-sedation scale，RASS），根据评分，右美托咪定的剂量每次相应增减0.1 μg/（kg·h）以维持RASS评分为-2分。C组患者不给予静脉镇静用药。D组于手术结束前10 min停止右美托咪定泵入。
1.4 观察指标
术中全程记录两组患者各时间点[麻醉前（T0）、平面确定后10 min（T1）、俯卧位后10 min（T2）、镇静开始10 min（手术开始）（T3）、手术开始10 min（T4）、手术开始30 min（T5）、手术结束（T6）]的RASS评分、呼吸频率和一般生命体征。并于麻醉T1、T2和T3时采集动脉血行血气分析，患者术中舒适满意度于术后24 h评定。记录术后24 h内并发症，包括嗜睡、寒战、恶心、呕吐、头痛、头晕、谵妄等症状。
1.4.1 RASS评分[1]RASS评分具体内容见表1。
表1 RASS评分标准
1.4.2 患者术中舒适度评定采用问卷调查的形式，对所有患者术中舒适度进行评价。评价分为差、一般、良好、非常满意四个维度，舒适度以良好+非常满意来计算。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
D组患者1例患糖尿病、1例患慢性阻塞性肺疾病，C组3例患高血压，其余入选者均无基础疾病，临床观察期间无因各种原因脱失病例。患者的一般资料，包括平均年龄、平均身高、平均体重和手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。
表2 两组一般资料比较±s）
表2 两组一般资料比较±s）
组别例数性别（例，男/女）年龄（岁）身高（c m）体重（k g）手术时间（m i n）C组D组2 0 2 0 1 4 / 6 1 5 / 5 3 7 ± 1 5 3 9 ± 1 4 1 6 6 . 3 ± 5 . 1 1 6 4 . 9 ± 8 . 3 6 5 . 4 ± 6 . 8 6 2 . 4 ± 1 1 . 8 1 0 1 ± 3 1 9 7 ± 3 6
2.2 镇静效果
两组T2时段均有患者表现出轻度焦虑状态（RASS评分=1分，D组2例，C组1例），T3～6时段，D组患者无一例焦虑患者出现，均达到良好的镇静状态，而C组出现焦虑状态的患者明显多于D组，见表3。D组患者右美托咪定用量为63～150 μg。两组T3～6各时点RASS评分与T0比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。D组T3～6各时点患者RASS评分显着低于C组（P＜0.01）。见图1。
表3 两组不同时段术中焦虑发生例数比较（例，RASS评分≥1分）
图1 两组患者各观察时点RASS评分
2.3 两组患者自主通气监测的比较
本观察所有患者均无呼吸抑制出现，两组患者在T0时呼吸频率及SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），T2两组患者呼吸频率均轻度增加；T3～6D组患者各时点呼吸频率较T0明显增加（P＜0.01），D组患者呼吸频率较同时点C组患者显着增加（P＜0.01）；两组患者各时点SpO2均无明显变化（图2）。两组患者血气结果显示，与T1比较，T2、T3时动脉血氧分压（PaO2）两组均下降（P＜0.01），D组二氧化碳分压（PaCO2）T3时较T1时升高（P＜0.01），C组和D组患者各时点pH值比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。
图2 两组各观察时点呼吸频率、脉搏血氧饱和度的变化比较
图3 右美托咪定应用前后患者动脉血气分析比较
2.4 两组患者循环维持的比较
T4～6过程中D组平均动脉压、心率明显低于T0（P＜0.05），与同时点C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者平均动脉压、心率的变化比较（±s）
表4 两组患者平均动脉压、心率的变化比较（±s）
注：与本组T0比较，*P＜0.05；与C组同时点比较，#P＜0.05；MBP：平均动脉压；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa
组别M B P（m m H g）H R（次/ m i n）C组（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 0 . 0 ± 7 . 9 8 3 . 0 ± 5 . 2 8 7 . 5 ± 7 . 4 8 9 . 1 ± 3 . 6 9 5 . 5 ± 4 . 6 9 9 . 1 ± 2 . 3 9 6 . 2 ± 3 . 7 8 2 . 1 ± 4 . 2 7 7 . 5 ± 3 . 7 8 5 . 6 ± 8 . 2 8 4 . 7 ± 8 . 5 8 2 . 9 ± 7 . 9 8 4 . 2 ± 8 . 0 8 3 . 1 ± 6 . 5 D组（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 1 . 0 ± 6 . 1 8 5 . 0 ± 4 . 1 8 9 . 6 ± 6 . 7 9 3 . 0 ± 4 . 8 8 7 . 7 ± 3 . 9*#8 5 . 8 ± 6 . 7*#8 3 . 7 ± 6 . 5*#7 9 . 0 ± 6 . 2 7 5 . 3 ± 5 . 1 8 8 . 9 ± 5 . 4 6 1 . 9 ± 6 . 4*#6 0 . 3 ± 7 . 6*#6 2 . 2 ± 3 . 8*#5 9 . 8 ± 7 . 9*#
2.5 两组患者术中舒适度比较
D组患者术中舒适度与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），D组的舒适度评价高于C组。见表5。
表5 两组患者术中舒适度比较[n（%）]
2.6 两组术后不良反应发生情况比较
术后24 h内两组患者均未发生嗜睡、头痛、头晕、呕吐等症状。D组寒战麻醉不良反应总发生率与C组比较显着减少，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表6。
表6 两组术后24 h内不良反应发生情况比较[n（%）]
3 讨论
盐酸右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂[6]，与可乐定相比，α2受体的选择性更高（α2/ α1为1620∶1）、半衰期较短（2 h）[7-10]，具有镇静、抗焦虑作用[6，11-12]，作用于蓝斑核，产生类似自然睡眠的镇静作用，根据临床需要可随时唤醒，去除刺激又回到镇静状态[13]。更值得关注的是，来自ICU镇静的经验和一些临床研究表明该药在治疗剂量没有明显的呼吸抑制作用。一项在326例患者中实施的对照试验提示，与咪达唑仑和芬太尼相比，使用右美托咪定严重呼吸抑制（频率＜8次/min或SpO2＜90%）的发生率较低[14]。
临床麻醉中接受硬膜外麻醉、俯卧位手术的患者并不少见。一项硬膜外麻醉时俯卧位对呼吸功能影响的研究表明[15]，单纯硬膜外麻醉的患者俯卧30 min后SpO2降低、每分通气量下降12%、肺活量下降18%。本研究D组与C组对比结果表明，随着俯卧位时间的延长，呼吸频率增加，pH值降低、PaCO2有升高的趋势。结合苑永干等[15]的研究，笔者认为长时间俯卧位主要影响通气功能，可能使肺内分流增加，而导致pH下降、PaCO2升高、每分通气量降低。
本研究中输注右美托咪定后的血气结果表明，与未用药相比，pH值下降、PaCO2升高、SpO2降低，PaO2降低。根据对照组的测定结果，笔者有理由认为上述呼吸功能的改变同时重叠了体位和药物的双重效应，故右美托咪定对呼吸的影响有所放大。尽管存在放大效应，但输注右美托咪定后各呼吸指标的变化范围均未超出正常值，处于可以接受的生理改变范围内。
右美托咪定用药早期即观察到心率明显减慢，一直持续到停药，未出现严重的窦性心动过缓或窦性停搏，血流动力学稳定。另外，1例患者用药后5 min出现一过性高血压，这是右美托咪定直接作用于外周血管平滑肌α2受体，血管收缩所致[16-17]。
国外关于右美托咪定的研究主要集中于该药在儿科、神经科、睡眠呼吸暂停、清醒插管、拔管后镇静患者中的应用，上述患者的共同特点是呼吸功能不稳定、气道脆弱，极易受到各种因素的干扰而出现呼吸抑制。Olutoyin等[18]在109例接受扁桃体/腺样体切除的儿童患者中进行的前瞻性随机对照研究表明，与100 μg/kg吗啡相比，1 μg/kg右美托咪定可以达到相同程度的镇静评分，且能延长术后追加镇痛药的时间，减少追加镇痛药的剂量。Ogonowska-Kobusiewicz等[19]则建议在睡眠呼吸暂停综合征的患者应用镇静药物时选择右美托咪定或氯胺酮。Nagashima等[20]报道了在1例38岁、体重130 kg的男性患者应用较大剂量右美托咪定镇静条件下行表面麻醉气管插管，患者没有出现呛咳、体动或呼吸抑制。这些研究均表明，临床剂量的右美托咪定可以较安全地用于呼吸功能不稳定、存在潜在呼吸抑制风险的患者。
本研究也表明，在俯卧位硬膜外麻醉的患者中应用右美托咪定时，尽管与用药前相比，动脉血气分析显示pH下降、PaCO2升高，但变化范围仍处于可接受的正常值之内，不会对呼吸功能产生明显的抑制作用。故本研究认为，右美托咪定可以安全地作为俯卧位硬膜外麻醉患者的辅助用药。
[1]Sessler CN，Gosnell MS，Grap MJ.The richmond agitation-sedation scale validity and reliability in adult intensive care unit patients[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，166（10）：1338.
[2]Anttila M，Penthla J，Helminen A.Bioavailability of dexme detomidine after extravascular doses in healthy subjects[J]. British Journal of Clinical Pharmacology，2003，56（6）：691-693.
[3]Venn M，Newman J，Grounds M.A phaseⅡstudy to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit[J].Intensive Care Medicine，2003，29（2）：201-207.
[4]TobiasJD，BerkenboschJW.Sedationduringmechanicalventilation in infants and children dexmedetomidine versusmidazolam[J].Southern Medical Journal，2004，97（3）：451-455.
[5]方仲蓉，赵晓琴，王古岩.右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期BIS和血流动力学的影响[J].中国微创外科杂志，2011，11（2）：113-118.
[6]Katarzyna R，Piotr K，Hanna M.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease[J].European Journal of Anaesthesiology，2009，26（10）：851-855.
[7]Carollo DS，Nossaman BD，Ramadhyani U.Dexmedetomidine：a review of clinicalapplications[J].Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（4）：457-461.
[8]Bhana N，Goa KL，McClellan KJ.Dexmedetomidine[J]. Drugs，2000，59（2）：263-268.
[9]李民，张利萍，吴新民.右美托咪定在I临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466-470.
[10]梁飞，肖晓山.盐酸右美托咪定的临床药理及应用[J].现代医院，2010，10（5）：90-93.
[11]Martin E，Ramsay G，Mantz J.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].Journal of Intensive Care Medicine，2003，18（1）：29-41.
[12]Hollmann MW，Liu HT，Hoenemann CW.Modulation of NMDA receptor function by ketamine and magnesium. PartⅡ：Interactions withvolatile anesthetics[J].Anesthesia and Analgesia，2001，92（5）：1182-1191.
[13]Bagatini A，Volquind D，Rosso A.Dexmedetomidine as adjuvant drug for wake-up test during scoliosis correction surgery：case report[J].Revista Brasileira de Anestesiologia，2004，54（2）：247-251.
[14]Candiotti KA，Bergese SD，Bokesch PM，et al.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine：a prospective，randomized，double-blind，multicenter trial[J].Anesth Analg，2010，110（1）：47-56.
[15]苑永干，赵豫华，杨海水，等.硬膜外麻醉时俯卧位对呼吸功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，（11）：72.
[16]李晓松，刘海涛，任建军.右美托咪定对心肺转流心内直视手术患儿血流动力学及应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（10）：958-960.
[17]杨伟，石春来.右美托咪定对神经外科全麻术后躁动发生影响分析[J].中国医学创新，2014，11（12）：116-118.
[18]Olutoyin A，Olutoye MD.The Effect of Intraoperative Dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg，2010，111（2）：490-495.
[19]Ogonowska-Kobusiewicz M，Rutyna R，Nestorowicz A.Perioperativeriskinpatientswithsleepapnoea[J].Anestezjologia Intensywna Terapia，1900，40（3）：182-187.
[20]Nagashima M，Kunisawa T，Takahata O，et al.Dexmedetomidine infusion for sedation during awake intubation[J]. Masui，2008，57（6）：731-734.
Clinical observation of Dexmedetomidine for sedation of patients with epidural anesthesia in prone position
CHEN Suli1YANG Hui2ZHAO Zhiyang31.Department of Anesthesiology,the Central Hospital of China Aerospace Corporation,Beijing100049,China;2.Department of Anesthesiology,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Wuhan430030,China;3.Department of Anesthesiology,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing100076,China
Objective To observe the feasibility and safety of epidural anesthesia applied with Dexmedetomidine sedation in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy operation in prone position.Methods 40 patients in Beijing Aerospace General Hospital from April to August 2012,ASAⅠ-Ⅱ,scheduled to percutaneous nephrolithotomy and epidural anesthesia,were randomly divided into two groups:Dexmedetomidine group(group D)and control group(group C), with 20 cases in each group.After 10 minutes of prone position was placed,in patients of group D,Dexmedetomidine was slowly infused at dose of 0.5 μg/kg in 10 minutes(loading dose),then maintain a starting dose of 0.2 μg/(kg·h) infusion.Every 10 minutes for a richmond agitation-sedation scale(RASS)score,according to the score,Dexmedetomidine dose corresponding changes of 0.1 μg/(kg·h)to maintain the RASS score at-2.Patients in group C were not given any intravenous sedation agent.RASS scores at different timing,respiratory rate and general vital signs of the two groups were recorded.Arterial blood was draw at epidural plane after fixation(T1),prone position after 10 minutes(T2) and intravenous medication reaches a predetermined depth of sedation after 10 minutes(T3)for blood gas analysis.The surgery comfortable satisfaction of patients was assessed after operation for 24 hours.Postoperative complications within 24 hours were recorded.Results During the operation,RASS score in group D was significantly lower than group C(P＜0.01);the respiratory frequency in group D was significantly increased than patients in group C at the same time point(P＜0.01);there was no significant difference between the two groups in SpO2,PaO2,PaCO2(P＞0.05);after T3,the blood pressure and heart rate in the patients of group D were gradually decreased,MAP and HR in group D were lower than those in group C(P＜0.01);satisfaction of patients in group D was significantly higher than those in group C(P＜0.05);postoperative complications in group D was lower than that in group C(P＜0.01).Conclusion Dexmedetomidine sedation shows stable hemodynamic,no respiratory depression,less adverse reaction and can be safely used for prone position in patients with epidural anesthesia undergoing percutaneous nephrolithotomy.
Dexmedetomidine;Prone position;Epidural anesthesia;Sedation
R614.2
A
1673-7210（2014）11（b）-0072-05
2014-08-04本文编辑：张瑜杰）
陈素丽（1979.3-），女，河北人，硕士；研究方向：临床麻醉和术后镇痛。
