黄金瑞 李敏清
广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇产科，广西南宁530000
球囊介入动脉闭塞术在凶险型前置胎盘围术期中的应用价值及时机
黄金瑞 李敏清
广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇产科，广西南宁530000
目的探讨球囊介入动脉闭塞术在凶险型前置胎盘合并胎盘植入围术期中的应用价值及时机。方法回顾性分析2010年1月～2014年12月广西医科大学附属南宁市第一人民医院45例凶险型前置胎盘合并胎盘植入产妇的临床资料，其中24例在膀胱镜检查+双侧输尿管逆行插管术+球囊介入髂总动脉闭塞术下施行二次剖宫产术（介入组），21例直接行二次剖宫产术（对照组）。比较两组的术中出血量、输血量、产后出血率、子宫切除发生率、并发症发生率、围生儿情况及住院费用等。结果介入组术中出血量[（1596.08±156.25）mL]、输血量[浓缩红细胞：（4.42±2.10）U]，血浆：（534.34±36.12）mL]、产后出血率（29.17%）均明显低于对照组[（2296.08±184.38）mL、（7.27±2.05）U、（1164.10±75.26）mL、47.62%]，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；介入组住院费用[（27 308.90± 4390.99）元]明显高于对照组[（11 679.10±845.93）元]，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；介入组子宫切除率、并发症发生率及围生儿情况与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论凶险型前置胎盘合并胎盘植入在球囊介入动脉闭塞术下行剖宫产术，具有有效、安全、创伤小等优点，是一种新型有效的治疗措施。
球囊闭塞术；凶险型前置胎盘；胎盘植入；动脉栓塞术；输尿管逆行插管术
凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的定义是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。它是前置胎盘中较为严重的一种，合并胎盘植入的概率高、风险大，常常可导致孕产妇在妊娠中晚期发生难以预测的大出血及产时、产后大出血，从而导致发生休克、术中膀胱、输尿管损伤、子宫切除、凝血功能障碍等并发症的风险增加。由于剖宫产人数的逐渐积累，凶险型前置胎盘的发生率也有明显增加的趋势。由于影像学技术如三维彩超、MRI的介入，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断得到很大的提高，尤其对其是否有胎盘植入及植入的部位，都能有较准确的提示[1-2]，使得产科医师对凶险型前置胎盘合并胎盘植入术中的处理有了更多的准备，比如背带式缝合、宫腔纱条填塞、结扎子宫动脉宫动脉、髂内动脉等，但是凶险型前置胎盘合并胎盘植入在行剖宫产术时，当胎儿娩出及剥离胎盘时即可发生瞬间大出血，有时常无机会采取以上相关的有效措施，而直接可引起产妇休克，并进一步导致并发症的发生，对于这个大出血的处理，广西医科大学附属南宁市第一人民医院（以下简称“我院”）采取在凶险型前置胎盘合并胎盘植入施行二次剖宫产术前予以行介入治疗，使得这种大出血明显减少，在临床应用时取得了良好的效果，现总结经验如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2014年12月我院45例经手术或病理证实诊断为凶险型前置胎盘合并胎盘植入产妇的临床资料，进行回顾性分析。45例患者术前均经三维B超及MRI证实为前置胎盘并考虑合并有胎盘植入后由医师建议患者选择在膀胱镜检查+双侧输尿管逆行插管术+髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产术，患者根据经济情况及个人意愿选择，其中24例选择在膀胱镜检查+双侧输尿管逆行插管术+髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产术（介入组），21例在插入导尿管留置下行二次剖宫产术（对照组），两组产妇年龄、孕次、产次、产检次数、产前出血一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组产妇一般资料比较
表1 两组产妇一般资料比较
介入组对照组t/χ2值P值24 21 33.35±4.41 31.42±3.92 1.160 0.061 3.67±1.28 3.60±1.32 0.840 0.593 2.56±0.74 2.16±0.68 0.389 0.109 24（78.85）21（75）0.332 0.712 16 15 0.510 0.638
1.2 方法
介入组患者在施行二次剖宫产术前行腰硬联合麻醉成功后由泌尿外科医师行膀胱镜检查+双侧输尿管逆行插管术，同时可以通过膀胱镜了解有无膀胱植入，然后由主治以上麻醉科医师在手术室施行腰硬联合麻醉成功后经双侧股动脉入路，在B超引导下由股动脉将球囊闭塞器送至髂总动脉，成功放置球囊后经B超测定球囊充盈量、球囊位置以及球囊充盈后血流阻断情况；采取上述介入措施后由经验丰富的副主任及以上产科医师行二次剖宫产术。进入腹腔后仔细检查子宫的形态、子宫下段的情况，选择胎盘附着较薄处进入宫腔，迅速取出胎儿，断脐后即在B超引导下行动脉闭塞，阻断血流，通常球囊需注入生理盐水30～40 mL，封堵血管至足背动脉搏动波形恰好消失或者足背动脉血压恰好为0（心电监护仪监测下），然后根据手术情况的需要间断充盈球囊阻断血流，通常40～60 min抽出盐水恢复阻断血管血供1次，同时监测双下肢血压、经皮氧饱和度等，根据其变化来调整导管的位置；手术结束后拔除闭塞器，弹力绷带加压包扎穿刺点止血，12 h后摘除绷带，双下肢制动24 h。患者介入时机均在施行剖宫产术前预先行膀胱镜检及插入输尿管导管，预先在髂总动脉内放置球囊闭塞器。对照组患者行腰硬联合麻醉成功后直接行二次剖宫产术，未进行介入治疗。45例中有2例因产前出血较多急诊行剖宫产术，但术前生命征均平稳，均选择了介入措施。
1.3 观察指标
①观察两组术中的情况：剖宫产术中出血量、胎盘植入情况、输血量、子宫切除率。植入性胎盘[3]有3种情况：浅植入（绒毛附着子宫肌层，即粘连性胎盘）、完全植入（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达浆膜面）。是否为前置胎盘、是否附着在原瘢痕处及有无胎盘植入以术中所见及术后的病理诊断为评定标准。②观察两组的胎儿娩出至娩出后24 h内出血量及并发症的发生情况。产后出血：以剖宫产术胎儿娩出后24 h内出血量＞1000 mL者[4]。③观察两组的围生儿情况（新生儿出生评分情况、早产率、新生儿体重）及住院费用等。新生儿采取Apgar评分，评分4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇术中情况的比较
介入组胎盘植入情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组33.33%的患者术中出血量＞1000 mL，介入组20.83%的患者术中出血量＞1000 mL，介入组、输血量明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。
表2 两组产妇术中情况的比较
2.2 两组产妇手术并发症、产后出血率、子宫切除率、住院费用比较
介入组产后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。介入组并发症发生率、子宫切除率稍低于对照组，差异均无统计学意义（P＞0.05）。介入组产褥感染1例，肠梗阻并严重电解质紊乱1例，凝血功能障碍2例，腹部切口愈合不良Ⅱ期缝合2例。对照组腹部切口愈合不良Ⅱ期缝合1例，膀胱破裂2例，产褥感染1例，凝血功能障碍2例。两组术后均未发现血栓形成、下肢疼痛等不适。见表3。
表3 两组产妇手术并发症、子宫切除率、住院费用的比较[n（%）]
2.3 两组新生儿出生评分、新生儿出生体重的比较
介入组与对照组的新生儿窒息率、早产率、新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
3 讨论
2200 mL[8]。此外，文献还报道了因凶险型前置胎盘需行子宫切除术的病例占所有围生期子宫切除术病例的40%～60%[9]，其围生期病死率为正常妊娠的3～4倍[10]。我院产科2013～2014年凶险型前置胎盘病例中有7例产妇行子宫全切或次全切除，占围生期子宫切除术病例的63%。
3.1 凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生病因及危害
剖宫产术是凶险型前置胎盘发生的危险因素，其引起胎盘植入的可能原因为剖官产术对子宫肌层造成损伤，导致内膜层不完整，胎盘绒毛直接进入子宫肌层并迅速生长，粘连或穿透子宫内壁，形成凶险型前置胎盘合并胎盘植入[5-6]。凶险型前置胎盘易发生不可预见的大出血及产后大出血，这种难治性出血是凶险型前置胎盘主要危害。有文献表明，凶险型前置胎盘合并完全植入患者的出血量平均约为3000 mL，术中平均输注红细胞7.7 U，28%超过10 U[7]。国内文献报道，凶险型中央型前置胎盘平均术中出血量在1000～
表4 两组产妇围生儿情况的比较
3.2 球囊介入动脉闭塞术在凶险型前置胎盘剖宫产围术期中应用的优势与时机
盆腔动脉栓塞术在产科经历了30余年的发展，1979年，Brown等首次将放射介入治疗技术成功地治疗产后出血。接着，有研究报道了1例产后大出血患者经手术和造影均未能明确出血部位及有效止血，却经栓塞双侧髂内动脉后成功控制了出血[11]。自此，盆腔动脉栓塞术的应用结束了部分产妇因传统治疗手段无法有效止血而不得不切除子宫丧失生育能力的历史。近年的动脉栓塞以选择栓塞髂内动脉、股动脉、子宫动脉等[12-13]常见，这对于解剖结构比较清晰，一般的产后出血，栓塞主要供应子宫血液的动脉能达到较好的临床效果，但凶险型前置胎盘合并胎盘植入，盆腔解剖结构曾受破坏，盆腔内有不同程度的粘连，解剖结构不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供应可能涉及多条动脉，闭塞髂总动脉，可明显减少盆腔出血。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的最大临床特点就是术中术后出血多。本研究中对照组33.33%患者术中出血量＞1000 mL，平均术中出血量为（2296.08.±184.38）mL，平均输注浓缩红细胞（7.27± 2.05）U，而介入组20.83%的患者术中出血量＞1000 mL，平均术中出血量为（1596.08±156.25）mL，平均输血量浓缩红细胞（4.42±2.10）U，可见动脉闭塞术下行剖宫产术的术中出血量明显少于未行介入治疗组，从而使临床用血量也相应减少。且术中观察到介入组动脉闭塞后出血少，术野清晰，有利于手术操作，而且可视手术情况间断阻断血流，不会导致脏器因长时间缺血缺氧而损伤。另外本研究中介入组术前行膀胱镜+双侧输尿管逆行插管检查发现膀胱后壁区血管丰富疑似膀胱植入者2例，术中均得到确诊，术前做好充分准备，请泌尿外科医师上台协助手术，无一例发生膀胱破裂。对照组中术中发现膀胱植入3例，发生膀胱破裂2例，术中行修补术，虽然两组差异无统计学意义，仍可见术前膀胱镜检是一种简单快速安全的了解有无膀胱植入的辅助手段，直接明了，并可减少医源性膀胱、输尿管的损伤，值得应用[14]。
介入治疗时机应如何选择呢?目前临床大部分置管介入治疗产后出血、凶险型前置胎盘等，多限于分娩后或剖宫产术中术后的应用，这与他们使用明胶颗粒栓塞无法瞬间恢复阻断的血管血流担心胎儿血供受影响有关，我院产科曾有2例凶险型前置胎盘在急诊下未能行剖宫产术前置管，而是胎儿娩出后再予置管，结果均出现出血多，与分娩后使用明胶颗粒栓塞出现情况类似，凶险型前置胎盘合并胎盘植入时胎儿或胎盘娩出前后出血常较迅速且凶猛，如果待胎儿娩出后再行置管术需花一定时间，往往出血多，增加临床用血量，甚至延误抢救时机，而此次研究选取病例均于剖宫产术前实施置管，胎儿娩出后即在B超引导下闭塞动脉，手术野出血立刻明显减少，减少了术中迅猛出血的发生，可见介入时机应在剖宫产术前先予置管，术中继续使用介入措施治疗，可减少胎儿娩出时及术中术后的出血，且在出血不多的情况下可仔细剥离胎盘，从而尽可能的保全了子宫，保全盆底结构的完整性。即使在急诊下，如无明显休克状态，且凝血功能正常，无易发生血栓栓塞性疾病（如血糖控制不佳的糖尿病患者、严重高血脂高血压者等）患者应考虑在剖宫产术实施前采取介入治疗充分置管，以利于有效止血，再施行剖宫产术。
3.3 介入治疗在凶险型前置胎盘剖宫产术中应用的安全性
近年临床常选用明胶海绵颗粒或明胶棉条行凶险型前置胎盘等的动脉栓塞术，比较常用是栓塞子宫附近的血管：子宫动脉、肾下腹主动脉、髂内动脉等，这种栓塞方法均可能发生股动脉动脉及腘动脉血栓[15]，明胶海绵是一种可溶性的栓塞物质，通常14～21 d后栓塞剂才被组织吸收，被栓塞的血管才能复通，由于血流阻断时间长，有时还可引起脏器缺血缺氧，故与栓塞相关副作用及并发症如发热、疼痛、深静脉血栓形成、血管局部假性动脉瘤等发生风险增加[16-18]，而且由于这种介入常在数字减影血管造影系统的监视引导下施行，因此有一定的辐射性，虽然据报道辐射剂量很低但对胎儿受放射影响仍会有所担忧[19-20]。而本研究最大的特点是并未采用实体的物质滞留体内栓塞血管，而是采用的是在B超介导下通过球囊的充盈程度来达到闭塞血管的目的，术后即予拔除，不会留在体内，完全无辐射，对胎儿较为安全。动脉闭塞最常见的副作用脏器缺血缺氧，尤其对下肢可引起血栓形成，其次是再灌注损伤，本研究中经观察，两组患者术后均未发生与栓塞有关的发热、下腹部长时间疼痛、下肢疼痛、血栓形成等与栓塞有关的副作用及并发症。这种改良的动脉闭塞术根据手术情况间断阻断血流，不是长时间的阻断血流，虽有利于防止并发症的发生，但不能完全说明这种改良的动脉闭塞术是绝对安全的。如果阻断血流的时间较长或对于血糖血脂较高的患者是否会产生不利影响，有待进一步研究。
综上所述，剖宫产围术期球囊介入动脉闭塞术对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者具有有效、安全、创伤小等优点，是一种新型有效的治疗措施，值得临床推广。
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Application value and timing of bloom occlusion in perioperative phase of pernicious placenta previa
HUANG Jinrui LI Minqing
Department of Obstetrics,the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530000,China
ObjectiveTo explore the application value and operation time of interventional therapy in perioperative phase of pernicious placenta previa with placenta implantation.MethodsThe clinical data of 45 cases of pernicious placenta previa with placenta implantation from January 2010 to December 2014 in the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,were retrospectively analyzed.24 patients were given cesarean section using cystoscopy and retrograde catheterization and arterial embolization(intervention group),and another 21 patients were given traditional cesarean section(control group).The comparisons of intraoperative bleeding volume,transfused blood volume,womb excision incidence rate,postpartum hemorrhage rate,complication incidence rate,hospitalized cost,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups were done.Results Compared to the control group,the research group had less intraoperative blood loss[(1596.08±156.25)vs(2296.08±184.38)mL],less transfused blood volume[RBC:(4.42±2.10)vs(7.27±2.05)U;plasma:(534.34±36.12)vs(1164.10±75.26)mL],lower postpartum hemorrhage rate(29.17%vs47.62%),more hospitalized cost[(27 308.90±4390.99)vs(11 679.10±845.93)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05).In comparison of hysterectomy rate,complication incidence rate,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups,there were no statistical differences(P＞0.05).ConclusionFor patients with pernicious placenta previa with placenta implantation,interventional therapy of the ureter and artery catheter preoperatively,uterine embolism after delivery during cesarean section is a safe,effective and practicable comprehensive treatment method.
Bloom occlusion;Pernicious placenta previa;Placenta implantation;Arteries embolization;Retrograde catheterization
R719.8
A
1673-7210（2015）07（b）-0076-05
2015-03-28本文编辑：任念）
黄金瑞（1976.10-），女，硕士；研究方向：围生医学。
