赵志杰 闫雅芳
[摘要] 目的 研究糖化血红蛋白（HbA1c）与血糖水平在急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的预后价值。 方法 选择2012月1月～2013年12月在河北省沧州市人民医院接受接受PCI术治疗的急性心肌梗死患者125例。根据HbA1c以及餐后2 h血糖水平将其分为观察组（HbA1c>6.5%）67例和对照组（HbA1c≤6.5%）58例；对比两组患者临床患病情况、HbA1c等水平、治疗后心血不良事件发生以及LVDd、LVEF水平。 结果 观察组糖尿病、多支动脉病变以及陈旧性心肌梗死患者的比例显着高于对照组；观察组HbA1c、餐后2 h血糖、TG水平均显着高于对照组；观察组治疗后再发心肌梗死、心源性休克以及频发室性期前收缩发生比例显着高于对照组；观察组治疗后3个月LVDd高于对照组，而LVEF水平低于对照组；差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 急性心肌梗死患者行PCI术时HbA1c与血糖水平偏高容易升高心血管事件的发生率，同时并发糖尿病、多支动脉病变的概率更大。临床上采用HbA1c与血糖水平具有较高的预后价值，值得推广应用。
[关键词] 急性心肌梗死；皮冠状动脉介入术；糖化血红蛋白；血糖水平；预后价值
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0063-04
Application value of glycosylated hemoglobin and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI
ZHAO Zhijie1 YAN Yafang2
1.Department of Laboratory， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China； 2.Electrocardiogram Room， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China
[Abstract] Objective To explore the prognostic value of HbA1c and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction （AMI） by percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 125 patients with acute myocardial infarction treated by PCI from January 2012 to December 2013 in Cangzhou People's Hospital were selected from patients with acute myocardial infarction. According to the HbA1c and postprandial 2 h blood glucose levels， 125 patients were divided into the observation group （HbA1c > 6.5%） of 67 cases in control group （HbA1c of 6.5% or less） 58 cases； The clinical prevalence， HbA1c and LVEF and LVDd levels were compared between two groups. Results The proportion of patients with diabetes， multiple arterial diseases and old myocardial infarction in the observation group were significantly higher than those in the control group. The levels of HbA1c， postprandial 2 h blood glucose and TG in the observation group were significantly higher than those in the control group. The observation group was significantly higher than the control group in the treatment of recurrent myocardial infarction， cardiac shock， and the incidence of premature ventricular contraction. There was no difference in LVDd and LVEF levels in the two groups， and the LVEF was higher than the control group at 3 months after treatment， but the level of LVDd was lower than that in control group. The difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The HbA1c and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction were more likely to increase the incidence of cardiovascular events， and the risk of concurrent diabetes and multiple arterial diseases were more likely to occur in patients with acute myocardial infarction. The clinical use of HbA1c and blood glucose levels have a high prognostic value， it is worth promoting the application.
[Key words] Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Glycosylated hemoglobin； Blood glucose level； Prognostic value
在人口老龄化程度不断加深的当今社会，血管类疾病的发生频率在逐步攀升[1]。因此带给人们的危害也越来越大，尤其是心肌梗死。我国一直致力于研究有效的治疗方法以帮助血管内皮细胞功能的恢复，并取得不错的成绩。心肌梗死是指患者在短时间缺血、缺氧导致组织坏死的血液循环功能障碍的结果，动脉粥样硬化是导致其发生的主要基础[2]。而急性心肌梗死发生的主要因素是动脉粥样硬化形成的斑块破裂的结果，容易对患者造成致命的伤害。急性心肌梗死患者行PCI术后对血管重建具有显着效果，能减小心肺功能受损程度[3]。并且能有效降低心肌梗死后心血不良事件，从而在极大程度上减少病死率。糖化血红蛋白（HbAlc）是反映患者检测前8～12周内的平均血糖水平，是判断血糖控制的“金标准”，已有研究显示，HbAlc水平是AMI发生的危险因素，但目前关于急性心肌梗死患者入院HbAlc水平和预后的关系还存在一定争议，鉴于此，本文通过对比不同糖化血红蛋白与血糖水平在急性心肌梗死行PCI术患者的预后，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012月1月～2013年12月在河北省沧州市人民接受PCI术治疗的急性心肌梗死患者125例。所有患者均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准。其中男73例，女52例。年龄32～72岁，平均（56.10±6.12）岁。根据HbA1c以及血糖水平得到观察组患者67例，HbA1c含量>6.5%。对照组患者58例。HbA1c含量≤6.5%。其中观察组男性患者39例，女性患者28例。年龄33～71岁，平均（55.80±6.09）岁。对照组男性患者34例，女性患者24例。年龄在32～72岁，平均（56.30±6.15）岁。两组患者在年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 PCI治疗
对右桡动脉进行造影以及PCI治疗，在术前口服300 mg阿司匹林（生产厂家：宁夏金太阳药业有限公司，规格：30片/盒，批号：H64020045）以及300 mg氯匹格雷（批号：H20000542，规格：25 mg×20片，生产厂家：深圳信立泰药业）。完成穿刺后通过鞘管注入肝素钠，同时行左右冠状动脉造影。最后根据患者病变情况选择支架，最后完成血运重建。PCI术中操作按穿刺路径的不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规肝素2 500 U注入，完成动脉造影后行PCI前追加肝素5 000～7 000 U，手术每延长1 h补加肝素2 000 U，根据病变的部位，选择不同的导引导管、导引导丝、球囊和支架。
1.3 观察指标
记录糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死患病比例，所有患者在参与研究后晨起空腹取静脉血2 mL，对HbA1c、餐后2 h血糖、胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）等指标进行测定。然后对所有患者进行冠脉造影，记录病变支数。采用Phillips iE33型彩色超声诊断仪进行超声心电图分析，在住院期间以及出院后3个月测定左心室舒张期内径（LVDd）和左心射血分数（LVEF）。最后对所有患者进行1年随访，将再发心肌梗死、心源性休克以及频发室性期前收缩发生情况进行记录[4-5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标注差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料比较
观察组糖尿病、多支动脉病变以及陈旧性心肌梗死患者的比例显着高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。而两组高血压患者所占比例比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 两组临床资料比较[n（%）]
2.2 两组实验室相关指标比较
观察组HbA1c、餐后2 h血糖、TG水平均显着高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。而两组间TC水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 两组实验室相关指标比较（x±s）
注：HbA1C：糖化血红蛋白；TC：胆固醇；TG：三酰甘油
2.3 两组心血不良事件发生情况比较
观察组治疗后再发心肌梗死、心源性休克以及频发室性期前收缩发生比例显着高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
表3 两组心血不良事件发生情况对比[n（%）]
2.4 两组LVDd以及LVEF水平比较
两组住院期间LVDd以及LVEF水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），在治疗后3个月LVDd高于对照组，而LVEF水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。
表4 两组LVDd以及LVEF水平比较（例，x±s）
注：LVDd：左心室舒张期内径；LVEF：左心射血分数
3 讨论
近年来，心血管病已经成为威胁人类健康的重要疾病之一，也已成为导致我国人群死亡的原因之一，其中，心肌梗死具有发病率高、病死率高等特点，因此，该病的治疗和预后一直得到临床的广泛关注。临床上对急性心肌梗死患者采用PCI术治疗已经成为最有效的方法，PCI术大大降低了心肌梗死的病死率[6-7]。入院时血糖水平能为预测提供极高的价值，长期血糖代谢异常容易造成血管类病变。随着研究深入，发现单纯的血糖浓度检查只能代表采血期间血糖浓度，对长期血糖浓度不具有代表性。临床上通过对HbA1c水平的监测能反应出8周左右血糖浓度，得到的血糖浓度值更为准确、具有时效性[8]。因为HbA1c是葡萄糖与血红蛋白结合得到的产物，在一定程度上代表真糖的水平[3]。因此，临床上开始应用HbA1c和血糖进行预测。目前，也已有多项相关的研究，C.Albreeht的研究中表明，HbAlc在正常范围内对冠心病具有预见性，同时，还有学者研究发现，HbAlc和入院血糖为急性心肌梗死后病死率的预测因子，慢性长期存在的或急性血糖代谢异常状态与AMI的预后息息相关，国外学者A.Tenerz等通过实验证实了HbAlc与急性心肌梗死预后的相关性，他们以305例入院的急性心肌梗死患者作为研究对象，测定了所有研究对象入院时的血糖、HbAlc和皮质醇的水平，并且随访跟踪了5.5年，并以死亡或非致死性心肌再梗死为终点事件，结果显示，血糖与生存终点时间具有相关性，因此，对急性心肌梗死患者筛查HbAlc具有一定的临床应用价值。Timmer等的研究也显示，非糖尿病急性ST抬高心肌梗死行直接精辟冠状动脉介入治疗患者，其入院时HbAlc水平升高与一年或者更长期的不良预后相关。
因此，本研究也通过对比不同HbA1c和血糖水平对急性心肌梗死行PCI术的治疗，结果发现观察组糖尿病、多支动脉病变以及陈旧性心肌梗死患者的比例显着高于对照组，差异有统计学意义。观察组HbA1c、血糖、TG水平均显着高于对照组，差异有统计学意义。这与李山等[9-10]的报道具有一致性。临床上采用监测HbA1c在很大程度上弥补单纯血糖监测不足，HbA1c水平的测定已经成为糖尿患者者血糖监测的“金标准”。因此，临床上通过对HbA1c监测不仅能预测病情发展进度，还能帮助跟进治疗。将HbA1c作为心血管疾病的危险因素，应该在临床上引起足够的重视。TC、TG以及LDL-C是否达到正常值已经成为临床治疗中判断血脂异常的主要标准。若维持LDL-C水平正常，能降低冠心病等严重心血管疾病发生的概率。
此外，本研究进行预后分析后发现，观察组治疗后再发心肌梗死、心源性休克以及频发室性期前收缩发生比例显着高于对照组。两组住院期间LVDd以及LVEF水平比较差异无统计学意义，在治疗后3个月LVDd高于对照组，而LVEF水平低于对照组。与刘丽丽等[11-12]得到的结论类似。糖化血红蛋白是指血红蛋白在高血糖的作用下通过一系列糖化反应，最后形成HbA1c等主要产物。因为HbA1c容易造成红细胞黏度急剧升高，从而降低细胞的流动性。这样就会使得细胞的变形能力下降，增加患病概率。同时HbA1c通过减缓氧合血红蛋白的离解速度，进而加大红细胞对氧的亲和力[13-15]。直接使得红细胞相关产物量减少，最后引起组织缺氧。因此，在HbA1c水平上升时出现动脉粥样硬化的概率加大。当HbA1c持续上升，并伴随血糖浓度升高，更容易导致患者长期处于高血糖状态。在氧化程度加重的同时，增加粥样硬化的危险程度。最后由HbA1c引起食物相应高血糖也会造成相关内皮的损伤，间接造成粥样硬化。因为在血糖浓度升高的时候会加大内皮素的释放量，这就使得前列环素等产物的释放量严重减少，在很大程度上降低了血管收缩功能[16-20]。并且葡萄糖的直接作用还会产生毒性，导致内皮细胞增殖数量明显减少。因此就会减缓细胞修复功能，从而加重内皮细胞受损程度。两种可能因素的重叠作用，最终极大程度地促进动脉粥样硬化的形成。
综上所述，临床上采用HbA1c与血糖水平对急性心肌梗死行PCI术具有较好的预后效果。其中HbA1c与血糖水平偏高容易升高心血不良事件的发生率，并且伴有糖尿病等严重疾病。
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（收稿日期：2015-10-21 本文编辑：赵鲁枫）
