葛 伟 刘天姣 张 倩 龚忠厚 陈 阳 王晓明#.第四军医大学西京医：老年病科，陕西西安7002；2.第四军医大学航天航空系，陕西西安7002；.兰州军区临潼疗养：第二疗养区，陕西临潼70600
PBL教学法在老年病科全科医学生见习教学中的应用
葛伟1*#刘天姣2*张倩1龚忠厚3陈阳1王晓明1#
1.第四军医大学西京医：老年病科，陕西西安710032；2.第四军医大学航天航空系，陕西西安710032；3.兰州军区临潼疗养：第二疗养区，陕西临潼710600
全科医学专业旨在培养具有全科医学知识及技能的综合型医学卫生专门人才。我国全科医学教育起步较晚，临床教学方法值得探索。老年病以慢病、多系统疾病为主，是全科医学生教育的重要环节。发挥问题对学习过程的指导作用是PBL教学法的精髓，从而调动学生学习的积极性和主动性，整体提升学生的综合素质和能力，适用于全科医学生的老年病科教学。在老年病科的临床见习过程中，带教老师将“认识问题、提出问题、分析问题和解决问题”四个步骤贯穿于整个教学，以任务为主线、以学员为主体进行引导，取得了很好的教学效果。通过应用PBL教学法，有效提升了学员自学能力、创新能力、沟通协作能力，以及学习、思考的积极性，培养了学员的分析问题、解决问题的技能，并养成其综合性整体的临床思维方式，值得全科医学生临床教学推广应用。
老年病学；临床见习；PBL教学
[Abstract]Genera1 practitioners are designed to deve1op comprehensive medica1 and hea1th professiona1s with the know1edge and ski11s of genera1 practitioners.Genera1 medica1 education started 1ate in our country,and the c1inica1 teaching method is worth exp1oring.Seni1e disease has its particu1arity because of chronic disease,mu1ti system disease,and is an important part of the education of the genera1 practitioners.The essence of the PBL teaching method is to p1ay the issue of 1earning guidance,to mobi1ize students′initiative and enthusiasm,and to improve the students′comprehensive qua1ity and abi1ity,fit for geriatrics teaching in genera1 medica1 students.In the process of c1inica1 probation in the Department of Geriatrics,the teacher used"understand the prob1em,ask questions,ana1yze prob1ems and to so1ve the prob1ems"four teaching steps.Each step is student-centered and prob1em-based,and has achieved very good teaching effect.App1ication of PBL teaching method in c1inica1 rounds in geriatrics c1erkship can mobi1ize student initiative,se1f-consciousness,positive,and effective1y improve the students se1f-1earning abi1ity,innovation abi1ity,strong communication and co11aboration ski11s, and cu1tivate the c1inica1 thinking sty1e and can effective1y improve the graduate comprehensive c1inica1 competence.It is worthy of popu1arization and app1ication.
[Key words]Geriatrics;C1inica1 c1erkship;Prob1em based 1earning
早在1969年，PBL教学模式由美国教授Barrows率先提出[1-2]。与传统课堂教学法相比，PBL教学法是一种新的教学理念，它以医学生为主体，以问题为基础，在辅导教师的引导下，以小组为单位进行讨论，围绕具体病例的诊治或某一医学专题，及其所涵盖的知识点进行主动学习，是一种突出培养学生自主学习和解决问题能力的启发式教学模式[3-7]，尤其适合于全科医学生。全科医学是一个面向社区和家庭，整合临床医学、康复医学、预防医学以及社会人文等学科相关内容为一体的综合性医学专业学科，临床素质培养尤为重要[8]。老年人是全科医学的重点保健人群，老年人的生理和心理特征及主要健康问题是全科医学的重点问题[9-11]。理解和掌握老年医学基础知识，必将使医学生更加适应未来临床医学发展和社会发展需要，为老年人提供更好的医疗服务打下坚实的基础[12]。第四军医大学西京医：（以下简称“我：”）全科医学生在老年病科的临床见习过程中，带教老师探索应用PBL教学法，采用“认识问题、提出问题、分析问题和解决问题”四个步骤[13]，在每一个步骤中，以学员为主体、以老师为主导、以任务为主线，展开小组讨论，以期取得良好的教学效果。具体实施情况如下：
1 案例病史
男性患者，76岁，以“口干、多饮、多尿20年，双眼睑及四肢水肿20天”为主诉入：。患者于20年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，就诊于当地医：检查发现血糖高，空腹血糖为14 mmo1/L，餐后血糖为19 mmo1/L，诊断为2型糖尿病，给予“消渴丸”口服，后间断口服“二甲双胍”等药物治疗，血糖控制欠佳。20 d前患者出现双眼睑及四肢水肿，当地医：给予利尿剂治疗，患者四肢水肿无明显减轻。患者入：前无明显多食、乏力、消瘦，无视物模糊，无腹泻便秘交替、手足麻木刺痛，以及活动后无胸痛、气短，今为进一步诊治，门诊以“糖尿病”收入：。自发病以来，精神萎靡，饮食睡眠尚可，大便正常，体力较前下降。患者无高血压、高脂血症、高尿酸血症等病史。父亲、兄弟均患有糖尿病。
2 任务设计与布置
考虑到全科医学见习学员缺乏临床经验和复杂病例分析判断能力，首先，在选择病例时以相对简单、线条清晰案例为主。其次，设计PBL教学案例大任务。明确此次教学查房的主要任务为老年糖尿病的学习，是本次临床见习的大任务。再次，简要病例解析后，将大任务逐层分解细化，产生出若干问题，并形成一系列的具体小任务，巧妙将学习知识点隐含其中。对本病例提出如下具体小任务：①糖尿病的临床表现以及老年糖尿病的临床特点；②糖尿病的诊断标准；③还应进一步做何检查对糖尿病患者进行全面评估；④糖尿病的危险因素有哪些；⑤糖尿病的主要并发症有什么，其病理生理学基础又是什么；⑥哪些疾病可能导致水肿，如何鉴别诊断；⑦提出相应的治疗方案。
要完成大任务必须首先从小任务入手，在逐步完成任务的过程中达到学习知识的目的。学员实行分工合作，以小组为单位，职责明确，每个组员负责一个小任务，带着明确的目标在真实的临床案例中探索学习，最后由组长负责汇总，并做现场展示。
3 分析任务
该老年男性患者，有糖尿病家族史，属高危人群；有多饮多尿的临床症状，入：随机血糖为12.6 mmo1/L，根据2014年ADA糖尿病诊疗指南[14]，空腹血糖≥7.0 mmo1/L，或口服糖耐量试验中2 h血糖≥11.1 mmo1/L，或糖化血红蛋白≥6.5%，或存在有典型高血糖症状或高血糖危象患者随机血糖≥11.1 mmo1/L，并结合以往的病史及其实验室检查结果，诊断糖尿病明确。入：后对患者胰岛功能以及大血管、微血管病变等可能并发症进行评估。患者尿蛋白定性3+，尿素为22.9 mmo1/L，肌酐为569 g/L，补充诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。
老年糖尿病具有如下临床特点：①病情隐匿，症状不典型；②慢性并发症多且较严重；③急性并发症的死亡率高；④可呈现出一些特殊的临床表现，如精神萎靡、抑郁、焦虑、记忆力减退、关节疼痛伴活动受限等均可为老年糖尿病的症状甚至是首发症状。
4 完成任务
首先，以小组为单位组织分析讨论。在这个环节中，每名全科医学生根据各小组分配的小任务，归纳、整理各自负责的部分，在小组会上将各自所获信息进行讨论、交流和互相补充，经组长归纳、整合、总结，得到相对完整、全面、缜密的方案，完成书面报告，并对该病例的诊治经过、临床思维及心得体会进行总结。
在完成任务的过程中，学员不仅需要完成准备资料的环节，系统、全面地整合复习相关知识，还可通过整理制作课件、登台亮相等环节做个人演示，充分交流讨论，促进共同学习。而后模拟老师与患者进行沟通，向患者交代病情，并与患者及其家属共同确定可实施治疗方案。通过整个流程，全科医学生们能够更好地把握疾病的相关诊断依据和学习的重点与难点。
5 总结评价
在此次老年病科见习教学中老师用“寻疑、设疑、质疑、探疑、解疑”教学方式调动学员的积极性，并采用小组讨论的形式鼓励学员互动学习，培养全科医学学生良好的沟通能力和与他人的合作意识[15]。带教老师据教学目标，将学习知识点巧妙设计于小任务中，在教师的指导下学员通过分析、完成任务过程，获取解决问题的技能和方法，学员学习潜能和热情得到激发，实现了对知识的牢固掌握[16-18]。
全科医学见习学员在老师的帮助和指导下，通过询问病史、体格检查，补充病史和临床资料，通过测血糖、测血压等实际操作，近距离独立与患者及其家属接触、沟通、交流，与其他医护人员、临床检验等辅诊科室进行沟通磨合，充分培养了学员的动手和管理协调能力[19]。另外，通过查阅教材书籍、期刊杂志、网络论坛等多种途径，查找医学文献，加强了对国内外最新指南、新理论、新进展的学习。
6 反思总结
全科医学概念于20世纪80年代引入我国，经过近年来的发展，很多医学：校都开设了该专业，力争培养出具有精湛医术和高尚医德，能为社区、个人、家庭提供有效、便捷和优质的一体化医疗保健服务的全科医生[20]。全科医疗的宗旨关注的中心是人而不是单纯的疾病；全科医疗负责人群健康时期或疾病早期，以及经专科诊疗无法治愈的各种疾患的长期照顾，其最高价值既有医学的科学性又顾及服务对象的满意度；其责任充分体现了医学的艺术性，既涉及医学科学，又延伸至与这种服务相关的各专业领域，包括医学以外的行为科学、伦理学、社会学、人类学、艺术学、文学等[11-22]。
临床上对全科医师整体医疗观念、综合素质的培养至关重要。结合具体临床病例，从病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等对疾病进行系统阐述，是传统教学查房模式。将传统教学查房模式普遍应用于全科医学生，其对疾病的认识往往仅停留在被动接受阶段，临床教学效果不够理想。通过此次PBL教学查房，取得了以下成果：①全体动员：每名学员都在课前积极参与资料的整理搜索，在课堂上上台讲解，充分调动每名学员的学习主动性和积极性，避免了“坐冷板凳、当听众”的个别现象。②个性化学习：能够改变传统讲授中学习能力弱、基础差的学生“吃不了”，学习能力强、基础好的学生“吃不饱”的状况，照顾到每名学员的个体差异，使每名全科医学生都能发挥各自的思维和学习优势。③充分发挥主观能动性：要求每名学生参与问题的讨论，必须提出问题，并以此为参考作绩效考评。学员主动、自觉查阅文献，独立思考，充分提高了自学能力、沟通协作能力、创新能力，培养了解决问题和分析问题的技能，培养科学的临床思维模式，真正地做到“Prob1em Based Learning”。
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APPlication of PBL teaching method in clinical rounds for general medical students in geriatrics clerkshiP
GE Wei1*#LIU Tianjiao2*ZHANG Qian1GONG Zhonghou3CHEN Yang1WANG Xiaoming1#
1.Department of Geriatrics,Xijing Hospita1,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an710032, China;2.Department of Aeronautics and Astronautics,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an 710032,China;3.The Second Sanatorium District,Lintong Sanatorium of PLA Lanzhou Mi1itary District,Shaanxi Province, Lintong710600,China
G643
A
1673-7210（2016）04（a）-0139-04
*共同第一作者#共同通讯作者
葛伟（1972-），女，江苏南京人，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，第四军医大学西京医：老年病科副主任，主要从事老年医学医疗、教学、科研工作。王晓明（1965-），男，陕西榆林人，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，第四军医大学西京医：老年病科主任，主要从事老年心脏及血管疾病研究。
（2016-01-01本文编辑：程铭）
