周鑫+胡天勇++关怀敏
[摘要] 抗栓治疗是急性冠脉综合征治疗的基础，可显着改善急性冠状动脉综合征患者的预后。但由于个体差异，部分患者在抗栓治疗后仍发生血栓或者出血事件，因此，进行血小板功能检测是必要的。本文一方面，通过对血栓弹力图工作原理及主要参数的描述，分析其在抗栓治疗中的应用，指出其优势与不足；另一方面，通过对阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的介绍，讲述基因检测在抗栓治疗中的应用现状。通过对上述两种方法在急性冠脉综合征抗栓治疗中应用的简述，为检测血小板聚集功能方法进一步发展提供依据。
[关键词] 急性冠脉综合征；抗栓治疗；血栓弹力图；基因检测
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0039-04
[Abstract] The treatment of acute coronary syndrome is based on antithrombotic therapy， which can significantly improve the prognosis of patients with acute coronary syndrome. But due to individual differences， some patients still develop into thrombosis or bleeding events after antithrombotic therapy. Therefore， it is necessary to tests platelet function. In this paper， on the one hand， according to the description of working principle and main parameters about thrombelastography， it analyzes its application in antithrombotic therapy， and points out its advantages and disadvantages. On the other hand， through to the introduction of the aspirin resistance and clopidogrel resistance， it tells about genetic testing on the application status of antithrombotic therapy. Through the description of the above two methods used in antithrombotic treatment of acute coronary syndrome， it provides the basis for the further development of platelet aggregation function of testing methods.
[Key words] Acute coronary syndrome； Antithrombotic therapy； Thrombus elastic figure； Genetic testing
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是常见的冠心病急症，主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成。依据CURE、CREDO等研究结果，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗方案已经被欧美心血管病指南定为冠心病，尤其是ACS抗血栓治疗的标准推荐方案。但是，由于血小板反应存在多样性[1]，即使接受规范的抗血小板治疗，部分患者仍会发生血栓事件，即抗血小板药物抵抗。研究表明，患者服用阿司匹林或氯吡格雷后，血小板的抑制程度越低，心血管事件的发生率就越高[2]。
因此，个体化抗栓治疗是必要的。而要查明个体差异的原因、做到个体化用药，就需要进行血小板功能检测。现有的血小板聚集功能检测方法多种多样，血栓弹力图及基因检测在临床上应用最为广泛。本文就上述两种方法在ACS患者抗栓治疗中的应用进行简述。
1 血栓弹力图
血栓弹力图（TEG）反映全血的凝血与纤溶能力，通常不超过30 min TEG就可检测出血小板功能及凝血和纤维蛋白溶解状态，被广泛用于临床。
1.1工作原理
TEG是血栓弹力仪描绘出的图形。主要步骤是：将全血标本置于样品杯中，将连接运动感应及传导系统的检测杆插入杯中，在37℃恒温下用高岭土激活标本，然后进行检测，样品杯以6 次/min的频率前后摆动，检测杆则感应全血标本运动的阻力并记录，形成TEG[3]。
1.2主要参数
1.2.1 R值 即凝血反应时间，表示从检测初到纤维蛋白形成所用的时间，正常值为6～8 min。它反映凝血因子的作用。R值延长，表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂等可引起，输注新鲜冷冻血浆可纠正；R值缩短，表示高凝，凝血因子活性较强，需用抗凝药纠正。
1.2.2 K值 即血凝形成时间，表示从R时间结束到振幅达20 mm所需时间，正常值为3～6 min。它反映纤维蛋白形成及相互交联使血凝块达到一定强度的速度，促进凝血的因素可使K值缩短，而抗凝剂可使之延长。
1.2.3 Angle角 即凝固角，表示纤维蛋白凝块形成及加固的速率，是K值与Ma值的斜率，正常值为50°～60°。主要反应纤维蛋白功能，与内源性凝血因子及血小板活性相关。
1.2.4 Ma值 即最大振幅，表示血凝块形成曲线的最宽距离，正常值为50～60 mm。反映的是血凝块的坚硬度及稳定性。主要受纤维蛋白及血小板影响。Ma增大显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗；Ma减小显示血小板功能弱，易出血，可通过补充血小板制剂纠正。
1.2.5 CI值 即凝血指数，是反映血液凝血综合状态的指标。CI低于-3.0时提示血样处于低凝状态，存在纤溶亢进时提示为原发性纤溶；CI高于+3.0时提示血样处于高凝状态，存在纤溶亢进时提示为继发性纤溶。
1.3在抗栓治疗中的应用
1.3.1 监测并纠正凝血状态 研究表明，患者血液呈高凝状态时，发生心脑血管危急重症概几率明显升高[4]。TEG能够预测血栓的发生，MA值越高，发生血栓的机会越大，此时给予抗血小板治疗能预防血栓栓塞事件发生。同时，应用TEG监测凝血状态变化，既能降低抗血小板治疗出血风险，又能达到最大治疗效果。
1.3.2 预测与评估预后 TEG能够对患者预后进行预测与评估。TEG可用于术后血栓高危患者进行预测分层，有研究显示[5]术后2 h内TEG检测MA≥68 mm的患者与MA≤67 mm的患者血栓发生率差异显着。此外，TEG应用于筛查PCI术后缺血风险，能降低PCI术后血栓及出血事件的发病率及病死率[6]。
1.3.3 评价抗血小板药物疗效 抗栓治疗后再栓塞事件与血小板ADP受体抑制率密切相关。当ADP受体抑制率>50%时可达到治疗效果，若ADP受体抑制率<20% 则表明出现抗血小板药物抵抗。为降低再栓塞事件发生，新型口服 P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛进入临床。替格瑞洛是一种非前体抗血小板药物，直接作用于P2Y12受体，不经肝脏代谢激活，具有起效快、作用强等优点。研究显示[7]，通过TEG检测替格瑞洛在抗血小板聚集方面明显优于氯吡格雷，并且不增加出血风险。因此，利用TEG监测血小板ADP受体抑制率，评价抗血小板药物疗效，可为个体化抗血小板治疗提供依据。
1.4 优势与不足
1.4.1 优势 与常规凝血检查相比，TEG有以下优势。第一，TEG通过对凝血因子、血小板聚集功能等方面进行检测，能完整地表现凝血全过程。第二，TEG检测可在床旁进行，无须处理血样，电脑软件自动分析，能够即时反映患者凝血功能，为及早制定治疗方案提供依据[8]。第三，TEG不受肝素类物质的影响，准确性更高。
1.4.2 不足 TEG也存在一定的局限性。首先，在TEG检测过程中，任何因素导致的震动都会影响图像描记，导致结果误差。其次，体外检测环境与人体实际环境有差别，很多因素如低温等会对TEG指标有影响[9]。再次，TEG完成过程需要30 min，而在这30 min内血液标本已经发生变化，故TEG反映的结果符合当时的凝血状态。最后，目前TEG的质控不完善，缺乏相关操作及评价标准，并且价格较贵，无法作为常规检查项目应用于临床。
2 基因检测
随着抗栓药物的广泛使用，研究者发现部分患者规范用药后效果仍欠佳。于是有人提出了阿司匹林抵抗（Aspirin rersistanee，AR）、氯毗格雷抵抗（elopi-dogelrersistanee，CR）等概念。尽管具体机制尚不清楚，但可以肯定的是个体的遗传基因多态性其中重要的作用。
2.1 AR
部分患者在服用常规剂量的阿司匹林后未达到预期的效果，这种现象被称为AR[10]。研究显示临床上AR的发生率在0.4%～35%[11]。由于阿司匹林药效的发挥受到诸多因素的影响，AR产生的机制尚不明确。目前，越来越多证据显示，遗传是AR的重要因素。而表面蛋白存在多态性，可能在AR产生过程中起重要作用。
2.1.1 血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）的基因多态性 血小板膜糖蛋白GPⅢa与GPⅡb以非共价键结合构成血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa。血小板聚集即由活化的纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原结合联合介导。GPⅢa亚基PLA存在多态性，主要表现为PLA1/A1纯合型、PLA2/A2纯合型及PLA1/A2杂合行。心血管病患者中超过30%的患者为PLA2/A2纯合型，大量研究表明PLA2/A2纯合型与血小板活性增强相关，此型患者应用阿司匹林进行抗血小板治疗疗效较差，说明此类型单核苷酸多态性可能引起AR。
2.1.2 局限性 目前，关于AR药物基因组学的研究相对较少，不同的基因多态性是否与之相关还存在争论，依据阿司匹林代谢通路上相关基因多态性类别进行个体化用药还有待深入研究。
2.2 CR
研究发现，部分患者服用氯吡格雷后不能有效抑制血小板聚集，降低心血管不良事件的发生率，此现象称为CR[12]。研究显示，4%～30%的患者接受常规剂量的氯吡格雷治疗后，出现CR。CR与多种因素有关[13]，如药物之间相互作用、遗传因素以及疾病的状态等，而遗传因素起到主要作用。
2.2.1 CYP2C19基因多态性 氯吡格雷本身无活性，必须通过肝药酶CYP2C19进行代谢，发挥抗血小板凝集的作用。CR的出现，CYP2C19约占12%归因效度[14]，主要与CYP2C19基因多态性有关[15-16]。CYP2C19基因存在SNP现象，突变位点有很多，目前已经发现的等位基因至少有35个[17]。而酶的活性及表达则受突变等位基因的影响，其中CYP2C19*1为编码正常酶活性的基因（野生型或强代谢者），CYP2C19*2为最常见的酶缺陷型突变等位基因（弱代谢者）。CYP2C19弱代谢型影响氯吡格雷的活性代谢转化，减弱机体对药物的代谢能力，降低抗血小板聚集能力，导致血栓事件增加[18-19]。研究表明，携带有CYP2C19功能缺失等位基因的PCI术后患者，出现支架内血栓事件的风险是非携带者的2～3倍[20-22]。在中国人中约有14%的人是CYP2C19弱代谢型，而弱代谢型患者服用氯吡格雷后，心脏病、卒中发作以及死亡的风险仍较高。
2.2.2 CYP2C19基因多态性在氯吡格雷治疗中的影响 近来年来，国内外学者做了大量研究，探讨CYP2C19基因多态性对氯吡格雷疗效的影响。研究发现[23-25]，与强代谢型者相比，弱代型者氯吡格雷活性代谢物水平明显偏低，而血小板聚集率则偏高，心血管不良事件及支架内栓塞风险也明显升高。同时，CYP2C19功能缺失等位基因患者LCR及心血管事件发生率明显高于CYP2C19功能正常者[26-27]。
2.2.3 局限性 目前CYP2C19基因多态性已经得到分子诊断学证实，但是CYP3A4、P2Y12等基因多态性对氯吡格雷的代谢活性及靶作用可能也有着重要影响。因此，多家国内外权威机构建议：在重视不同的ACS患者对氯吡格雷反应的表现同时，应严格遵循现行的冠心病抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对急性冠脉综合症患者的有效性。目前临床上绝大多数服用氯吡格雷的患者临床疗效非常显着，因此不推荐对所有的冠心病患者进行常规的基因检测。
2.3 抗血小板药物疗效评价
随着新型抗血小板药物替格瑞洛进入临床，有学者通过基因检测对氯吡格雷与替格瑞洛疗效进行对比研究。朱洪坤[26]研究表明，对于CYP2C19弱代谢型的ACS患者，替格瑞洛降低ADP抑制率效果优于氯吡格雷。魏静等[28]根据基因检测表明，即使氯吡格雷加量抗血小板功能仍弱于替格瑞洛。
3 展望
检测血小板聚集功能，能显着降低缺血事件发生率及出血风险，同时，也为寻找血小板抑制作用最佳点提供依据。目前血小板聚集功能检测方法有多种，但因为检测标准的差异，这些方法各有利弊。就血栓弹力图及基因检测而言，二者目的都是尽早识别高危患者，评价抗血小板药物疗效，及时制订个体化抗血小板治疗方案，降低不良心血管事件发生率。但是，上述方式可以改善预后的证据并不充分[29]。所以迄今为止国内外临床指南对接受抗栓治疗的ACS患者常规进行基因型、血小板功能等检测并不推荐[30]。
血小板抑制作用因人而异，实现个体化抗血小板治疗是抗栓治疗急需研究解决的问题。因此，迫切需要检测血小板聚集功能的方法朝着更精确、便捷、规范、多功能的方向发展，从而更好指导临床疾病的诊治，尤其是依据检测结果对ACS患者提供个体化抗栓治疗，降低心血管血栓事件的发生率。
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（收稿日期：2016-12-06 本文编辑：苏 畅）
