陈琼++赵俊强+++余冬梅
[摘要] 目的 对比纽扣钢板与锁骨钩钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效。 方法 选取2014年6月～2016年6月金华市中医院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者作为究对象，采取随机数字表将其分成两组，每组各15例。A组给予纽扣钢板内固定治疗，B组给予锁骨钩钢板内固定治疗，比较两组手术疗效及并发症情况。 结果 A组切口长度、住院时间均显着短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P > 0.05）； A组优良率明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组术后异物感发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组术后肩痛、切口感染发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效要优于锁骨钩钢板内固定。
[关键词] 纽扣钢板；锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；功能恢复
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0089-04
[Abstract] Objective To compare the effect of button plate and clavicular hook plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2014 to June 2016， in Jinhua Hospital of TCM， 30 patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 15 cases in each group. Group A was given button steel plate， group B was given clavicular hook plate internal fixation， the surgical efficacy and complications of two groups were compared. Results The incision length and hospitalization time of group A were significantly shorter than those of group B， and the intraoperative blood loss was less than that in group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference of operation time between the two groups （P > 0.05）. The excellent and good rate of group A was significantly higher than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）； The incidence of postoperative body sensation of group A was significantly lower than that of group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there were no significant differences in the incidence of postoperative shoulder pain and wound infection between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Button steel plate internal fixation for treating Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation's clinical effect is better than clavicular hook plate internal fixation.
[Key words] Button steel plate； Clavicular hook plate fixation； Acromioclavicular joint dislocation； Functional recovery
肩锁关节脱位属肩部常见损伤类型，是由直接或间接暴力作用导致的，在所有肩关节损伤中约占到12%[1]。临床对于Rockwood Ⅰ～Ⅱ型肩锁关节脱位采取保守治疗一般可获取良好的治疗效果，但对于Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位则多选择手术治疗，常用的手术方法包括锁骨钩钢板、纽扣钢板内固定等[2-3]。其中锁骨钩钢板内固定暴露直接、操作简单、复位脱位效果良好，但术后易发生肩关节疼痛及活动受限[4]。近年来，纽扣钢板内固定重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位因优势明显而受到临床重视[5]。为进一步探讨纽扣钢板与锁骨钩钢板内固定的临床应用价值，本研究在金华市中医医院伦理委员会的审核批准下对收治的Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者分别给予了纽扣钢板与锁骨钩钢板内固定治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2016年6月金华市中医院收治的30例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者作为研究对象，采取随机数字表将这30例患者随机分成两组，每组15例。A组男9例，女6例，年龄24～59岁，平均（36.7±6.5）岁，Rockwood分型为Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，V型3例。B组男10例，女5例，年龄21～61岁，平均（35.4±5.8）岁，Rockwood分型为Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，V型1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及患者家属均知情同意并签属知情同意书。
纳入标准：①符合肩锁关节脱位的诊断标准；②Rockwood分型[6]Ⅲ～Ⅴ型；③受伤时间<1周；④无手术禁忌证；⑤患者自愿签署知情同意书。
排除标准：①合并肩关节周围骨折；②合并同侧上肢血管及神经损伤；③肩关节手术史或外伤史；④肩关节既往慢性疼痛病史；⑤合并骨质疏松，髋部或腰椎骨密度T值>-2.5，存在脆性骨折史；⑥合并严重心肺肝肾功能不全、凝血功能异常。
1.2 方法
A组：臂丛阻滞麻醉或全麻，仰卧位，垫高患肩。头部偏至健侧，术区消毒铺巾，采用无菌巾包裹患肢至肘关节以上。自肩锁关节开始沿着锁骨上方内侧弧向前方直至喙突尖部做一6～9 cm长的弧形切口。逐层切开，至脱位肩锁关节显露，随后切除破损软骨盘，对关节间隙血块、纤维组织进行清理。术者沿着三角肌与胸大肌间隙用指尖触摸喙突，并将喙突骨膜切开推往锁骨正下方，至显露喙突基底部，探查喙锁韧带。随后于导向器引导下将3 mm直径的克氏针打入喙突基底部，C臂机透视位置满意后，以4 mm直径钻头扩大骨道，注意钻孔需位于喙突中央，并对喙锁间隙长度进行测量。选择1块袢长度略超过测量值大小的带环形袢纽扣钢板，并取强生爱昔邦缝线5根，穿过钢板侧孔，将带线钢板经由锁骨内侧孔塞入喙突下，随后将缝线收紧，横向定位钢板。再取1块不带袢纽扣钢板，横向插入绊中，以4股缝线2根穿出钢板孔打结，将钢板锁紧，锥状韧带重建即完成。取6股爱惜邦缝线3根，绕着锁骨外侧孔进行打结固定，斜方韧带重建即完成。最后再修复韧带损伤后残余部分，随后逐层缝合切口。
B组：显露方式与纽扣钢板内固定术相同。于肩峰后下方插入锁骨钩钢板的钩端，钢板端处于锁骨上表面，下压钢板复位肩锁关节，并以螺钉固定。对肩锁关节囊进行修补，尽可能修补喙锁韧带，逐层缝合切口。两组术后常规给予消肿、止痛、抗感染处理，使用颈腕带悬吊4周，于术后第2天开始进行肩关节功能锻炼。术后对两组患者进行至少6个月的随访。
1.3 疗效评定
参照Karlsson标准[7]，于术后6个月根据复查的肩关节X线片、肩关节活动度、肌力、有无疼痛等进行疗效评估。优：疼痛消失，肩关节活动正常，肌力恢复正常，X线片显示肩锁关节半脱位或解剖复位，间隙5 mm以内；良：轻微疼痛，肩关节活动范围在90°～180°，存在功能受限，中度肌力，X线片可见肩锁关节间隙超过5 mm，但不及10 mm；差：疼痛明显且夜间加剧，肩关节活动范围不足90°，功能受限明显，肌力差，X线片显示肩锁关节脱位无改善。优良率=（优+良）/总病例数×100%。
1.4 观察指标
肩关节功能：采取Constant肩关节评分量表[8]对两组患者手术前后的肩关节功能进行评估，该量表总分100分，共包括4个方面，分别是疼痛15分、活动范围40分、肌力25分、日常活动20分。评分越高提示肩关节功能恢复越好。
并发症：统计两组术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关手术指标比较
A组切口长度、住院时间均显着短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组手术疗效比较
A组优良率高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组术前及术后3、6个月Constant量表评分比较
两组术后3、6个月Constant量表各项评分及总分均逐渐上升，且均较术前明显上升，差异有统计学意义（P < 0.05），A组术后6个月Constant量表各项评分及总分显着高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组术后并发症发生情况对比
A组术后异物感发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组术后肩痛、切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
肩锁关节脱位属于肩部常见运动损伤，致伤原因主要是交通意外伤、高处坠落伤及撞击伤，在瞬间巨大外力作用下，可致肩锁关节周围组织、韧带损伤，引起肩锁关节对位异常，从而发生脱位[9-10]。在肩锁关节脱位的治疗上，对于陈旧性Ⅲ型肩锁关节脱位及超过Ⅲ型的肩锁关节脱位，建议给予手术治疗，对于新鲜Ⅲ型肩锁关节脱位临床选择治疗方案时存在较大争议，但多数学者仍建议行手术治疗[11-12]。其原因在于，Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位发生时，喙锁韧带与肩锁韧带均完全断裂，而喙锁韧带与肩锁韧带是维持肩锁关节生理功能及稳定性的主要结构，当其完全断裂时，肩锁关节在垂直及水平方向均不稳定，故无法维持肩锁关节正常的生理功能，因此需要手术治疗以恢复肩锁关节的功能及稳定性[13]。
对于Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位手术治疗方法众多，纽扣钢板固定与锁骨钩钢板固定是两种常用的手术治疗方法[14-15]。锁骨钩钢板内固定是目前使用较多的一种内固定治疗方法，其通过利用杠杆原理对肩锁关节进行复位，可为肩锁韧带及喙锁韧带提供无张力愈合环境，同时允许肩锁关节微动，有利于术后早期进行功能锻炼，促进功能恢复[16-17]。但由于喙锁韧带未作修复，伤口瘢痕愈合的张力强度低，仅为正常韧带强度的60%，故当取出内固定后，存在再次脱位的风险。且近年来有不少报道显示，锁骨钩钢板内固定术后肩关节活动受限及疼痛发生率高[18-19]。其原因主要是锁骨钩钢板的钩端处于肩峰下，当肩关节活动时尤其是外展时，肩峰与钢板间存在明显的活动及摩擦，造成肩峰下撞击疼痛。本研究B组术后发生4例肩痛，肩痛发生率为26.67%，与A组（6.67%）相比明显增加，但差异无统计学意义（P > 0.05），可能与本研究样本量小有关。此外，锁骨钩钢板固定术后由于存在的明显异物感与压迫感，多数患者有取出内固定物的强烈愿望，取出后易引起再脱位。本研究中，B组行锁骨钩钢板固定治疗后，明显异物感发生率为33.33%，显着高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
纽扣钢板内固定术是目前治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位的有效手段，且不少研究表明，其疗效要显着优于锁骨钩钢板内固定[20]。本研究结果显示，纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位相对于锁骨钩钢板内固定能明显降低术中出血量、缩短住院时间，且切口长度也有明显缩小。总结起来，纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位具有如下优势：①手术切口小、创伤小、出血少，患者术后恢复快、疼痛轻，肩部疼痛、异物感等并发症发生率明显降低；②爱惜邦缝线具有良好的生物相容性，固定方式近似解剖固定，不会对肩锁关节解剖结构产生明显影响，因而能促进新鲜关节囊与韧带的修复及愈合；③不会限制肩锁关节的微动。本研究中，A组在采取纽扣钢板内固定治疗后优良率达100%，显着高于锁骨钩钢板内固定组（P < 0.05），且术后异物感发生率显着低于锁骨钩钢板内固定组（P < 0.05）。另外，本研究通过对比A、B组手术前后Constant量表评分得出，两组术后3、6个月Constant量表各项评分及总分均逐渐上升，且均较术前明显上升（P < 0.05），A组术后6个月Constant量表各项评分及总分显着高于B组（P < 0.05）。其原因主要是锁骨钩钢板内固定仅通过利用杠杆原理使肩锁关节处于复位状态，因此不符合肩锁关节正常的生物力学机制，与锁骨钩钢板不同的是，纽扣钢板依据喙锁韧带在锁骨与喙突上的止点解剖重建该韧带，因此更符合生物力学[21]。由此可见，纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位疗效要明显优于锁骨钩钢板内固定，患者术后肩关节功能恢复更好。朱和平等[22]认为纽扣钢板相对于锁骨钩钢板更符合生物力学固定要求，不会损伤肩袖，也不会对肩关节活动产生明显影响，肩部疼痛轻，疗效确切。与本研究所得结果具有较高的一致性。
综上所述，与锁骨钩钢板内固定治疗相比，纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位具有疗效好、并发症少等优点，患者术后肩部疼痛轻，肩关节功能恢复良好，临床应用价值高。但由于本研究样本量过小，且随访时间短，故有待进一步大样本、长时间随访研究证实。
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（收稿日期：2017-01-06 本文编辑：苏 畅）
