王雪梅+冯涛+陈慧敏
[摘要] 目的 探讨帕金森病（PD）的抑郁症状是否与运动障碍具有相关性。 方法 采用回顾性病例对照研究，选取2008年4月～2015年8月在北京天坛医院神经内科门诊就诊的原发性PD患者800例，应用流行病调查中心抑郁量表（CES-D）评估所有患者的抑郁症状并分为抑郁组和非抑郁组。分别用一般情况调查表、统一帕金森病评定量表（UPDRS）、Hohen-Yahr分级和简易精神状态量表（MMSE）等对两组患者进行比较。应用Spearman分析帕金森病抑郁与运动障碍的相关性。应用Logistic回归分析探索PD抑郁的危险因素。 结果 800例受试的PD患者中有362例患者出现了抑郁症状，占45.3%。抑郁组中Hoehn-Yahr分级大于2.5级的PD患者的比例高于非抑郁组，且抑郁组中UPDRSⅢ总分及其中震颤项目评分、强直项目评分、少动项目评分和步态姿势异常项目评分均高于非抑郁组患者（P < 0.01）。PD患者CES-D评分与UPDRS运动分量表评分呈正相关（r=0.405，P < 0.01）。Logistic回归分析提示，女性、UPDRSⅠ/Ⅱ分值高、步态姿势异常、运动障碍进展较快是PD抑郁的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 抑郁是PD常见的非运动症状，PD抑郁的程度与患者运动障碍的程度相关。
[关键词] 帕金森病；抑郁量表；抑郁；运动障碍
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（b）-0004-05
[Abstract] Objective To investigate the correlation between depression and motor dysfunction in patients with Parkinson′s disease （PD）. Methods A retrospective case-control study was adopted in this study. 800 PD patients in neurology clinic were enrolled in Beijing Tiantan Hospital from April 2008 to August 2015. All patients were assessed with Center for Epidemiologic Studies Depression Scale （CES-D） and divided into the depression group and the non-depression group. The two groups were compared with general data on demographics， unified Parkinson′s disease rating scale （UPDRS）， Hoehn-Yahr stage and mini-mental state examination （MMSE） scores respectively. The Spearman rank correlation coefficient was used to analyze the correlation between depression and motor dysfunction. Logistic regression was applied to explore risk factors of PD depression. Results 362 cases （45.3%） were identified as suffering from depression. In the depression group， the proportion of patients with Hoehn-Yahr stage greater than 2.5 was higher than that of the non-depression group （PD）. The UPDRS part Ⅲ scores， the UPDRS scores of rigidity items， tremor items and bradykinesia items of the depression group were significantly higher than those of the non-depression group （P < 0.01）. There was significant correlation between CES-D scores and UPDRS motor scores （r=0.405， P < 0.01）. Logistic regression analysis showed： female， higher score in UPDRS partⅠ/Ⅱ， gait and posture disturbance， faster progression of motor symptoms were risk factors of PD depression （P < 0.05）. Conclusion Depression is one of the common symptoms of PD and correlates with motor dysfunction.
[Key words] Parkinson′s disease； Depression scale； Depression； Motor dysfunction
帕金森病（Parkinson′s disease，PD）的平均发病年龄是60岁，其发病率随年龄的增长而增加。PD的病理特征是黑质多巴胺能神经元的退化、纹状体多巴胺减少和神经元内路易小体的形成。临床上呈缓慢进展性病程，除了具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓等典型的运动障碍表现外，有超过90%的PD患者存在非运动症状[1]。然而，非运动症状并未得到广泛的认识，也未得到及时的治疗。国外研究显示，抑郁是PD患者的一项重要的神经精神症状，有超过45%的患者受到抑郁症状的困扰[2]。国内研究显示，有53.2%的PD患者合并抑郁[3]，其对患者生活质量的影响不亚于运动障碍。目前对于PD合并抑郁的机制仍不十分清楚，明确PD合并抑郁的危险因素及与运动障碍的相关性，对于提高患者的生活质量以及评估疾病预后具有重要意义。本研究评测并比较PD抑郁组患者与PD非抑郁组患者在运动障碍和非运动障碍等方面的差异，对PD伴发抑郁的发生率及其与运动障碍的相关性进行分析和评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年4月～2015年8月在北京天坛医院神经内科门诊就诊的原发性PD患者，共800例。纳入标准：①PD诊断均符合英国帕金森病脑库的临床诊断标准[4]；②未接受过脑深部电极植入术治疗；③患者签署知情同意书。排除标准：①帕金森综合征患者，②精神障碍者；③符合额颞叶痴呆、血管性痴呆、阿尔茨海默病等痴呆的诊断标准；④语言障碍不能完成检查者；⑤严重心脑血管病者。其中男性PD患者478例（59.75%），女性患者322例（40.25%）；平均年龄（63.01±10.25）岁；平均发病年龄（58.25±10.70）岁；平均病程（4.82±4.01）年。
1.2 病例分组
采用流行病调查中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）[5]评估患者是否存在抑郁状态以及抑郁的严重程度。如CES-D评分<15分则无抑郁症状，15～20分患者可能存在抑郁症状，>20分者肯定有抑郁症状。本研究中，CES-D评分≥15分者为抑郁组；CES-D评分<15分的患者为非抑郁组。
1.3 研究方法
由专科医师在患者知情的情况下进行病史采集、神经系统检查、问卷调查及量表评估。
应用PD统一评分量表（Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS）评分。该表包含5个部分：①UPDRS Ⅰ代表精神、行为和情绪评分。②UPDRS Ⅱ代表日常生活能力评分，如穿衣，吞咽功能，床上翻身等进行评价。③UPDRS Ⅲ代表运动能力评分，包括震颤、肌强直、少动、姿势步态等。在计算UPDRS Ⅲ总分后，分别计算其中震颤项目评分（包括静止性震颤、动作性或姿势性震颤），强直项目评分（包括颈部和肢体强直），少动项目评分（包括手指捏合、抓握运动、轮替动作、脚趾灵活度、肢体运动迟缓）和步态姿势异常评分[6]（包括起立、姿势、行走步态、姿势平衡）。④UPDRS Ⅳ代表治疗并发症评分。⑤UPDRS Ⅴ为Hohen-Yahr（H-Y）分级。1级：一侧肢体受累症状；1.5级：一侧肢体受累症状，伴有躯干受累症状；2级：双侧肢体受累症状，无平衡障碍；2.5级：双侧肢体轻度受累，伴有轻度平衡障碍；3级：双侧肢体中度受累，伴有明显的姿势不稳，患者的许多功能受限制，但生活能自理，转弯变慢；4级：双侧肢体严重受累，勉强能独立行走或站立；5级：卧床或生活在轮椅上。其中1～2.5级为早期PD患者，3～4级为中晚期PD患者[7]。UPDRS Ⅱ评分与病程的比值代表日常生活能力障碍的进展速度。UPDRS Ⅲ评分与病程的比值代表运动障碍的进展速度。
应用简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评估患者认知功能状态。痴呆筛查的界定值为文盲组≤24分，文化组（初小及以上）≤26分；早中期痴呆分界值为文盲组≤17分，文化组≤19分[8]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，非正态健在数据经变量转换后，再进行t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关；多因素分析采用Logistic逐步回归，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PD患者抑郁的评估
在入组的800例患者中，438例CES-D<15分，占54.8%；145例15～20分，占18.1%；217例>20分，占27.1%。800例PD患者抑郁的发生率为45.2%（362/800）。抑郁组中，男187例，女175例；平均年龄为（63.11±10.00）岁，平均发病年龄为（57.99±10.54）岁，平均病程为（5.20±4.16）年。非抑郁组中，男291例，女147例，平均年龄为（62.92±10.47）岁，平均发病年龄为（58.46±10.83）岁，平均病程为（4.51±3.87）年。两组患者在年龄、发病年龄上差异无统计学意义（P > 0.05）。男性PD患者伴发抑郁的发病率为39.12%（187/478）；女性PD患者伴发抑郁的发病率为54.35%（175/322）。女性PD患者更易伴发抑郁（P < 0.05）。抑郁组PD患者平均病程比非抑郁组长（P < 0.05）。
2.2 两组患者UPDRS评分及MMSE评分比较
非运动症状方面：抑郁组患者MMSE评分低于非抑郁组，差异有统计学意义（P < 0.01）。抑郁组PD患者UPDRS I评分高于非抑郁组（P < 0.01）。抑郁组患者UPDRS Ⅱ评分高于非抑郁组（P < 0.01），且抑郁组日常生活能力障碍进展速度快于非抑郁组（P < 0.01）。
运动障碍方面：抑郁组患者UPDRS Ⅲ总分及其中震颤、强直、少动、步态姿势各项评分均明显高于非抑郁组（P < 0.01）。抑郁组运动并发症及H-Y分级>2.5级发生率均高于非抑郁组，差异有统计学意义（P < 0.01）。抑郁组运动障碍进展速度快于非抑郁组（P < 0.01）。见表1。
2.3 抑郁与运动障碍的相关性分析
PD患者CES-D评分与UPDRS Ⅲ运动分量表评分呈正相关（r=0.405，P < 0.01）。在运动障碍的不同方面，CES-D评分与震颤评分（r=0.180，P < 0.01）、强直评分（r=0.299，P < 0.01）、步态姿势评分（r=0.422，P < 0.01）、少动评分（r=0.349，P < 0.01）均呈正相关（图1）。
2.4 PD抑郁临床危险因素的Logistic回归分析
Logistic回归分析提示，女性、UPDRS Ⅰ分值高、UPDRSⅡ分值高、步态姿势异常、运动障碍进展速度较快是PD抑郁的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
PD是仅次于阿尔兹海默病的第二大常见神经系统变性病，影响了全世界范围内超过1%的老年人。虽然PD被定义为一种运动障碍疾病，但PD患者常伴发一系列的非运动症状。抑郁是最常见的非运动症状之一，也是影响PD患者生活质量的最重要因素[9]。近期国外文献报道帕金森病抑郁（Parkinson′s disease with depression，PDD）的发生率为20%～50%[10]，而我国PD患者伴发抑郁的发生率更高[3]。对PD人群中抑郁症状的深刻理解将对临床治疗提供依据，从而改善PD患者的生存质量，降低致残率。
有研究表明PDD的发生率远高于一般老年患者或者伴随其他慢性病变的老年患者[11]，提示PD的特定因素决定了抑郁的发生。本研究对800例PD患者进行抑郁评估，PDD的发生率高达45.2%。同时进行了抑郁与PD运动障碍的多个相关因素的相关性分析，提示抑郁评分与UPDRS运动分量表评分呈正相关（P < 0.05），此外抑郁评分与运动障碍中的震颤评分、强直评分、少动评分、步态姿势评分均呈正相关（P < 0.05）。
PD患者运动症状和抑郁的出现有着共同的病理生理基础。Mayberg等[12]早在1995年提出了PDD模型，提示脑多巴胺能神经元和边缘系统神经元的变性缺失造成前额叶内下皮层的功能失调，继而影响了中缝核团5-羟色胺（5-HT）能神经元的功能。另外，基底颞叶边缘环路和额叶-纹状体-丘脑环路也参与了PDD的发生。功能影像研究也支持了这一环路假说。PDD患者前额叶皮层内下区域和尾状核头的葡萄糖代谢减少，皮层边缘网络白质的减少都与抑郁的发生相关[13]。
目前对PD患者发生抑郁的机制仍在不断探索中。多数的研究仍然集中在神经递质系统，如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT系统。5-HT系统调控人体的运动功能，认知和情绪。既往研究发现5-HT能神经元神经传递功能失调导致了静止性震颤和左旋多巴诱导的异动症，以及PD患者的焦虑和抑郁[14]。另外Weintraub等[15]研究认为在PD患者出现运动症状之前就已经出现了5-HT系统功能失调引起的抑郁表现。新近研究提示突触后5-HT 1A受体功能失调与帕金森抑郁相关[16]。5-HT 1A受体激动剂可以改善与多巴胺缺失相关的各种运动障碍，左旋多巴诱导的异动症和抑郁状态[17]。也有研究发现应用经颅超声检查脑干中缝核，显示高信号的PD患者发生抑郁的概率是脑干超声正常患者的3.5倍[18]。
本研究提示，男性PD患者伴发抑郁的发病率为39.12%，女性PD患者伴发抑郁的发病率为54.35%，女性PD患者较男性患者更易出现抑郁症状。这与国内既往研究[19]及Nicoletti等[20]的研究结果相一致。Logistic回归分析提示女性是PD抑郁的危险因素。抑郁的发生加剧了PD患者的运动障碍，运动并发症的发生，步态障碍，开关现象，认知障碍，日常生活质量的恶化[21]。
综上所述，PDD与运动障碍具有相关性，女性、UPDRSⅠ评分高、UPDRSⅡ评分高、步态姿势异常、运动障碍进展较快是PDD的重要危险因素。本研究尚存在一些不足之处，如入组的患者中早期PD患者人数较多，使该研究具有一定的局限性。应用量表评测PD患者的抑郁状态、运动障碍、认知功能等，研究指标可能受评测者主观因素的影响较大。本研究提示，PDD与运动障碍的相关性有助于对PDD病理生理机制的研究以及选择合理的治疗方案。由于此研究仅为横断面的基线研究，结论有待于长期随访PD患者的抑郁状况以证实。
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（收稿日期：2017-08-28 本文编辑：李岳泽）
