剖宫产术后再次妊娠阴道试产151例临床分析

杨玉侠 王小新 张诚燕 邹丽颖

[摘要] 目的 探讨影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率的因素。 方法 选取首都医科大学附属北京妇产医院2016年1月～2017年6月期间，符合阴道试产条件，并自愿阴道试产的151例剖宫产术后再次妊娠孕妇为研究对象。按分娩结局分成剖宫产术后阴道试产（TOLAC）成功组和失败组，比较分析两组孕妇的一般情况及母儿预后。 结果 151例TOLAC孕妇中，成功分娩125例（成功组），失败后中转剖宫产26例（失败组），成功率为82.78%，子宫破裂1例，子宫破裂率为0.66%。两组孕妇的一般情况比较：孕前体重指数（BMI）、分娩前BMI、孕次、产次、子宫下段厚度、前次剖宫产距本次分娩间隔差异均无统计学意义（P > 0.05）;TOLAC成功组分娩年龄高于失败组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。剔除早产病例后，孕足月TOLAC成功组分娩年龄与失败组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。成功组引产率明显低于失败组（P < 0.01）。两组孕妇产后2 h出血量、新生儿体重比较差异无统计学意义（P > 0.05）;成功组新生儿1 min Apgar评分高于失败组（P < 0.05）。 结论 TOLAC是否成功，与孕妇的年龄、孕次、产次、孕前BMI、分娩前BMI、分娩前子宫下段厚度、前次剖宫产距本次分娩间隔等均无关，而不能自然临产、引产干预可能与分娩成功率下降有关。

[关键词] 剖宫产术后再次妊娠;阴道试产;分娩结局;影响因素

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the factors influencing the success rate of vaginal delivery after cesarean section. Methods One hundred and fifty-one pregnant women after cesarean section and voluntary vaginal delivery， who did their prenatal care in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University from January 2016 to June 2017， were involved. They were divided into the success group and the failure group according to the outcome of trial of labor after cesarean （TOLAC）. The general situation and prognosis of two groups were compared and analyzed. Results In 151 cases of TOLAC， 125 cases were successfully delivered （success group） and 26 cases were transferred to cesarean section after failure （failure group）. The success rate was 82.78%. There was 1 uterine rupture and the uterine rupture rate was 0.66%. There was no significant difference in the pre-pregnancy body mass index （BMI）， ante partum BMI， the gravidity， the parity， thickness of the lower uterine segment and the interval time of the previous cesarean section between two groups （P > 0.05）. The age of success group was highly significantly higher than that of failure group （P < 0.01）. After removing preterm birth cases， there was no statistically significant difference in the age between two groups （P > 0.05）. The induction rate of success group was lower than that of failure group （P < 0.01）. There was no significant difference in postpartum 2 h blood loss and neonatal body weight between the two groups （P > 0.05）. The 1 min Apgar score of the success group was significantly higher than that of the failure group （P < 0.05）. Conclusion Age， the gravidity， the parity， pre-pregnancy BMI， ante partum BMI， thickness of lower uterine segment before delivery and the interval time of previous cesarean section do not affect the outcome of TOLAC. The inability to spontaneous labor and the intervention of induced labor may be related to the decrease of the success rate of vaginal delivery.

[Key words] Pregnancy after cesarean section; Trial of labor after cesarean; Delivery outcome; Influencing factor

20世纪末21世纪初，我国剖宫产率呈现居高不下的发展态势，高剖宫产率使得母婴并发症的发生率及死亡率明显增加。近年来，随着“单独二孩”及“全面二孩”政策的逐步实施，剖宫产术后再次妊娠成为产科常见情况，而有关其分娩方式的研究亦成为临床研究的热点和重点[1]。鉴于剖宫产术后再次妊娠有发生子宫破裂的危险，临床上对于剖宫产术后再次妊娠多采取选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）的分娩方式。但近年来研究显示ERCS给母体带来更多的不适和并发症[2]。而剖宫产术后再次妊娠经阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）具有一定的安全性[3]，但是，一旦TOLAC失败行急诊剖宫产则发生子宫破裂、感染及新生儿预后不良的风险较ERCS增高[4]。因此，为规范TOLAC的管理，提高TOLAC的安全性，2016年中华医学会妇产科学分会产科学组在参照国外指南及研究数据的基础上，制订了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》[5]。我国共识的参考依据多来源于国外的研究结果，本研究通过对151例在首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称“我院”）进行TOLAC的孕妇的临床资料及分娩结局的回顾性分析，研究TOLAC成功及失败的影响因素，为提高TOLAC成功率和安全性提供国内的研究证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年6月在我院定期产前检查，并有阴道试产意愿的剖宫产术后再次妊娠孕妇为研究对象，经筛选后符合入组条件的孕妇共151例。本研究入选孕妇年龄24～42岁，孕龄34～41周，孕次2～7次，产次2～3次，本次妊娠距上次剖宫产时间2～21年，孕36～38周B超提示子宫下段连续性良好，检测子宫下段前壁瘢痕厚度1.1～4.1 mm。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组条件

入组条件参照《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》[5]的适应证：①孕妇及家属有阴道分娩的意愿;②既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，无晚期产后出血、产后感染等;③除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕;④胎儿为头位;⑤2次分娩间隔≥18个月;⑥B超提示子宫前壁下段肌层连续;⑦估计胎儿体重< 4000 g。我院具备抢救TOLAC并发症的条件和相应的应急预案。

1.3 研究方法

151例入组孕妇均签署知情同意书，并制订相应的应急预案，产程中全程心电监护、胎心监护，并严密观察产程进展，做好手术应急准备，如果发现胎儿窘迫、产程异常、子宫非正常出血和/或下腹痛、子宫破裂等征象立即急诊剖宫产[6]。所有入组孕妇按分娩结果分为TOLAC成功组和TOLAC失败组。比较两组孕妇的年龄、孕次、产次、孕前体重指数（BMI）、分娩前BMI、距前次剖宫产手术间隔时间、孕36～38周子宫下段肌层厚度、是否引产、产后2 h出血量、新生儿体重、新生儿1min Apgar评分等指标的差异，并分析TOLAC失败急诊剖宫产的原因。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验，均采用双侧检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOLAC成功组与失败组孕妇基本情况比较

TOLAC成功组与失败组孕妇孕次、产次、孕前BMI、分娩前BMI、前次剖宫产时间间隔、子宫下段厚度比较差异均无统计学意义（P > 0.05）;成功组孕妇年龄高于失败组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 TOLAC成功组与失败组分娩结局及新生儿情况比较

共151例TOLAC孕妇，成功分娩125例（成功组），成功率为82.78%，失败组26例，其中子宫破裂1例，子宫破裂率为0.66%，子宫破裂孕妇及时中转剖宫产，母儿均无并发症的发生。

成功组孕妇引产率明显低于失败组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;成功组分娩孕周明显少于失败组，差异有统计学意义（P < 0.05）;成功组新生儿1 min Apgar评分高于失败组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组产后2 h出血量、新生儿体重比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 足月妊娠TOLAC成功组与失败组孕妇基本情况及分娩情况比较

剔除早产病例后，成功组余107例，失败组余23例，两组孕妇年龄、孕次、产次、孕前BMI、分娩前BMI、子宫下段厚度、前次剖宫产时间间隔、产后2 h出血量、新生儿出生体重等指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）;成功组孕妇引产率明显低于失败组，分娩孕龄明显小于失败组，新生儿1 min Apgar评分明显高于失败组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3～4。

2.4 TOLAC失败急诊剖宫产原因

151例TOLAC中有26例试产失败急诊剖宫产，其中胎儿窘迫9例，产程延长6例，相对头盆不称4例，引产失败、先兆子宫破裂各2例，宫内感染、胎盘早剥、子宫破裂各1例。子宫破裂产妇36岁，2011年因产程延长中转剖宫产史1次，本次孕40周，自然临产，子宫下段厚度2.2 mm，分娩前BMI 27.26 kg/m2，宫口开大3.0 cm时出现胎心监护异常（中度变异减速），伴阴道出血，急诊剖宫产，5 min内娩出胎儿，术中发现原子宫切口全层裂开，术中出血800 mL，新生儿体重3585 g，Apgar评分1 min 6分，5 min 8分，10 min 10分，经积极抢救母儿未发生不良结局。