闫彩艳 岳根全 孙婷
[摘要] 目的 观察全程系统化护理对腹腔镜下肾癌根治术患者临床疗效、心理状态及自我管理效能的影响。 方法 采用回顾性分析方法，选取2016年7月～2018年7月于内蒙古医科大学附属医院接受腹腔镜肾癌根治术的98例患者，按不同护理方案分为两组，每组49例。对照组行常规护理，观察组行全程系统化护理，比较两组恢复情况、并发症、心理状态及自我管理效能。 结果 观察组护理后排气时间、尿管留置时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，睡眠时间长于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组护理后术后并发症发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组护理后焦虑自评量表、抑郁自评量表评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组护理后正性态度、自我决策、压力减轻及自我管理效能总分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 腹腔镜下肾癌根治术患者应用全程系统化护理能显着加快术后康复，并降低术后并发症风险，减轻负面心理情绪，增强自我管理效能，效果显着。
[关键词] 肾癌;腹腔镜肾癌根治术;全程系统化护理;心理状态;自我管理效能
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0172-05
Effect of whole-process systemic nursing on clinical efficacy， psychological state and self-management efficacy for patients after laparoscopic radical nephrectomy
YAN Caiyan YUE Genquan SUN Ting
Department of Urology， Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Regjon， Hohhot 010110， China
[Abstract] Objective To observe the effect of whole-process systemic nursing on clinical efficacy， psychological state and self-management efficacy of patients after laparoscopic radical nephrectomy. Methods Total 98 patients underwent laparoscopic radical nephrectomy in Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from July 2016 to July 2018 were divided into two groups according to the different nursing options， with 49 cases in each group， by retrospective analysis. The control group received routine nursing， while the observation group received whole-process systemic nursing. The recoveries， complications， psychological status and self-management efficacy of patients in two groups were compared. Results After nursing， the exhaust time， indwelling time of urinary catheter， getting out of bed activity time and hospitalization time of observation group were shorter than those of control group， and the sleep time of observation group was longer than that of control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group， with highly statistically significant difference（P < 0.01）. The scores of self-rating anxiety scale and self-rating depression scale in two groups after nursing were lower than those before nursing， and those in observation group were lower than those in control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The total scores of positive attitude， self-decision-making， stress relief and self-management efficacy of observation group after nursing were higher than those of control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion For patients undergoing laparoscopic radical nephrectomy， the application of whole-process systemic nursing can significantly accelerate their postoperative rehabilitation and reduce the risk of postoperative complications， alleviate their negative psychological emotions and enhance their self-management efficacy.
[Key words] Renal cancer; Laparoscopic radical nephrectomy; Whole-process systemic nursing; Psychological state; Self-management efficacy
肾癌由肾实质泌尿小管上皮细胞的恶性病变发展而来[1]，在恶性肿瘤中占2%～3%，而在肾脏恶性肿瘤中高达80%～90%[1]。目前，暂未明确肾癌的病因[2]。大部分肾癌患者为无症状肾癌，占50%～60%[2]。伴症状的肾癌，以腰痛、血尿症状为主，并表现出贫血、发热、高血压、高血糖等症状[3]。关于肾癌的治疗，若为局限性或局部进展性，以外科手术治疗为主，若为转移性肾癌，除手术治疗外，还需辅以放化疗等综合内科治疗[4]。近年来，微创医疗技术在医学领域发展迅速，腹腔镜被广泛应用于泌尿外科疾病治疗中，但手术毕竟具有创伤性，患者面对手术仍会产生不利情绪，且术后可能存在并发症，亦会影响康复。因此，临床应积极重视肾癌手术患者的围术期护理，以保证手术效果，促进预后。本研究主要观察全程系统化护理对腹腔镜下肾癌根治术的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性分析方法，选取2016年7月～2018年7月于内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）接受腹腔镜肾癌根治术的98例患者，按不同护理方案分为两组。观察组49例，男女比例为27∶22;年龄35～74岁，平均（52.31±10.21）岁;病程6个月～2年，平均（5.24±1.74）个月。对照组49例，男女比例为25∶24;年龄38～71岁，平均（48.63±11.52）岁;病程7个月～2年，平均（6.02±1.16）个月。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：经彩超、CT及MRI检测证实为局限性肾癌，分期均为T1N0M0～T2N0M0，对侧肾功能或代偿均良好，周围组织、器官无转移或侵犯，符合腹腔镜手术指征，自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：肾腔静脉癌、其他恶性肿瘤、严重营养不良、精神疾病、耐受性差及严重器质性疾病等患者。
1.3 方法
对照组围术期行常规护理：入院后，护士协助患者全身检查，指导办理住院手续，由医生告知患者、家属病况及手术相关信息，了解患者手术诉求，医护人员尽量满足，术后密切监护患者体征、病情，说明术后注意事项，遵医嘱指导用药，常规健康指导。
观察组围术期行全程系统化护理，（1）术前护理：①入院指导。主管护师接诊，带患者入病房，准备床位，为患者介绍院内环境、病房设施、住院事项等;为患者解释疾病成因、治疗方案及预期疗效，说明术前准备工作，告知术后并发症可能及疼痛处理。术前1 d访视，为患者介绍主治医生、麻醉师及手术护士，告知手术、麻醉流程及术室环境、微创术优势，耐心解答患者疑问。②心理指导。护士解释腹腔镜手术，说明与开放手术的区别;评估患者心理，分析负面情绪原因，开展针对性疏导，协同家属共同鼓励、支持患者。③术前准备。为患者做好血常规、凝血功能、心电图、B超等全面检查;术前1 d配血、备皮，术前12 h禁食、4 h禁饮;术晨灌肠清洁、留置胃管、尿管。劝诫患者禁烟酒，指导咳嗽、排痰、有创排便，做好药敏测试，备肠等工作。（2）术中护理：指导体位摆放，协助麻醉师麻醉，检查腹腔镜、管道是否连接正常，注意患者保暖，监测生命体征。（3）术后护理：①病情监测。术后12～24 h密切监测患者呼吸、血压等体征，麻醉未苏醒者，协助中凹卧位，待醒后换为半卧位;24 h内心电持续监护，吸氧2～3 L/min;询问患者腹部有无疼痛、不适感，若异常立即告知医生处理。②引流护理。肾周引流：妥善固定导管，定时挤压导管;观察引流液性状及流量，若引流液出血多，注意体征变化，立即告知医生。尿引流：记录尿管引流的情况及出入量，保持尿管通畅，碘伏清洁尿道口，2次/d。③并发症预防。感染：操作严格无菌，抗生素合理使用，注意体温、切口，引流保持通畅;3%过氧化氢溶液清洁切口，再生理盐水清洗，75%乙醇擦拭切口边缘，0.5%碘伏消毒切口。下肢血栓：患肢抬高并按摩，观察下肢皮肤温度、肿胀、疼痛等，每日测量下肢同一个部位周径，穿戴压力袜，条件允许术后2 h采用充气压力泵。肩背痛：指导深呼吸，术后6 h按摩肩背部，低流量持续吸氧，3 L/min，6～8 h。腹胀：术后6 h协助患者翻身、肢体活动，按揉足三里、合谷穴，少量多餐，低糖流食，必要时胃肠减压。④健康指导。清淡饮食，多食低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素等食物，多食果蔬、薯类、豆类。适量有氧运动，15～30 min/次，1～2次/d;禁止烟酒，充分休息，保持愉悦心情，遵医服药。心理辅导师定期访谈患者，挖掘患者健康行为潜能，利用散步、娱乐等活动与患者交流，提出改进建议，解答患者问题。
1.4 观察指标与评定标准
观察两组术后恢复情况、并发症、心理状态及自我管理效能。采用Zung焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估心理状态，SAS评分≥50分即焦虑严重，SDS评分≥53分即抑郁严重[5]。参照健康促进策略量表评估自我管理效能，从正性态度、自我决策、压力减轻3个方面评价，5级评分法，评分越高，自我管理效能越好[6]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件统计数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后恢复情况比较
观察组护理后排气时间、尿管留置时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，睡眠时间长于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
观察组护理后术后并发症发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 两组护理前后心理状态比较
两组护理后SAS、SDS评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
2.4 两组自我管理效能比较
观察组护理后正性态度、自我决策、压力减轻及自我管理效能总分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。
3 讨论
目前，临床治疗肾癌的常用手术中腹腔镜根治术是首选术式，该手术通过光电、计算机技术将腹腔脏器呈现于电视屏幕上，可以清楚看到淋巴结是否转移，既能治疗又能诊断[7]。同时，该手术不会暴露腹腔脏器于空气中，能减少术中感染[8]。但是，手术操作步骤复杂，难度系数大，对医师有严格要求;另外，手术视野较为隐蔽，易产生经腹根治术没有的并发症，从而影响手术疗效及预后[9]。因此，针对腹腔镜肾癌根治术患者在围术期内施予一定的护理干预，能提高手术疗效，并降低并发症风险，对患者术后康复产生积极意义。我院对接受腹腔镜肾癌根治术的患者在围术期内展开全程系统化护理干预，取得良好效果。
3.1 有助于加快患者术后恢复
本研究结果显示：观察组护理后术后排气、尿管留置、下床活动、住院时间均比对照组短，睡眠时间比对照组长;与刘晓菲[10]的研究结果相似，可见，肾癌患者经全程系统化护理后，术后恢复明显加快。分析原因可能为在手术开展前，护士为患者做好血常规、凝血功能、心电图、B超等全面检查，以了解患者的心肺、肝肾功能是否异常，明确病变位置，避免术中发生意外;同时，术晨灌肠清洁、留置胃管、尿管，防止气、便蓄积于肠道，避免膀胱术中膨胀，影响手术[11-12]。由于腹腔镜手术需建立CO2气腹，机体术中残留大量CO2，易引发高碳酸血症[13]。因此，护士术后积极指导患者深呼吸训练，以加快排出CO2，并严格监测患者的呼吸状态，以免影响机体[14]。同时，妥善固定导管，定时挤压导管，以免导管脱出、折叠、扭转而阻碍引流。记录尿管引流的情况及出入量，保持尿管通畅，防止患者发生电解质紊乱、术后出血等，并碘伏清洁尿道口，以防逆行感染[15]。积极重视引流护理，加快拔除引流管。
3.2 有助于降低患者术后并发症风险
本研究结果显示：观察组护理后术后并发症发生率比对照组低，与吕学新等[16]的研究结果相似，提示全程系统化护理能减少肾癌患者术后并发症发生。分析原因可能为医护人员根据自身丰富的临床经验，并与专业知识结合，术前即告知患者术后可能存在的并发症，并为患者制订相关护理措施。例如：切口感染极为常见，所以护士术后护理严格无菌操作，3%过氧化氢溶液清洁切口，再生理盐水清洗，75%乙醇擦拭切口边缘，0.5%碘伏消毒切口，避免感染[17]。CO2气腹易转变为碳酸，刺激机体，引起肩背疼痛。因此，护士术后6 h按摩患者肩背部，减轻疼痛;并指导深呼吸训练，给予吸氧处理，加快CO2排出[18]。另外，CO2气腹会引起术后肠梗阻，故护士术后按揉足三里、合谷穴，能加快排便、排气[19]。
3.3 有助于减轻患者负面情绪
本研究显示：观察组护理后SAS、SDS评分均比对照组低，说明全程系统化护理能促进患者良好心态。分析原因可能为肾癌手术患者存在较重的心理负担，恐惧手术安全性，担心肾脏切除影响日后生活。全程系统化护理术前积极为患者辅以心理疏导，健康宣教，了解患者治疗诉求，并耐心解答患者提问，以满足患者需要，纠正错误认知，减少手术担忧;同时，协同家属积极给予其鼓励、安慰，增强患者治愈信心，积极面对疾病，配合医护人员治疗，从而减少负面情绪[20-21]。
3.4 有助于提高患者自我管理效能
本研究显示：观察组护理后自我管理效能总分比对照组高，与曹璐等[22]的研究结果相似，提示全程系统化护理能增强患者的自我管理效能。分析原因可能为患者待回归家庭后，无法得到医护人员专业的健康指导，一旦出现健康问题，无法自行处理。同时，许多肾癌患者对疾病缺乏认知，尽管通过常规健康指导可以指导自己健康行为的问题所在，存在一定程度的行为变化，但要依靠自己的信念、自觉性来长期坚持医嘱行为，难以做到[23]。因此，通过心理辅导师定期组织患者交流，了解他人的自主护理经验，从中借鉴优势，并分享自身的经验心得，能促进患者直接的良好交流，从而增加自己的康复信心，并提高自身护理行为的水平，强化自身健康行为的信念，通过同伴间的相互鼓励、支持，逐渐增强自我管理的效能感[24-26]。
综上所述，腹腔镜肾癌根治术患者通过全程系统化护理后，不仅能促进机体恢复加快，减少术后并发症发生，还能改善心理状态，增强自我管理的效能感，效果显着，值得推广。同时，本研究亦存在不足之处，还需临床进一步探究，以指导日后肾癌手术患者的护理，为积极预后迈出成功的一步。
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