简伟 吴广森 隰建成

[摘要] 目的 探讨颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术治疗下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁的临床效果。 方法 选取解放军总医院第八医学中心2015年1月～2018年1月收治的下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁患者96例，根据随机数字表法将所有患者分为对照组和研究组，每组各48例。研究组给予颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术治疗，对照组给予前路撑开撬拨复位固定，比较两组患者临床疗效、患者恢复情况、脊髓神经功能、围术期指标，记录两组术后并发症发生情况。 结果 研究组总有效率明显高于对照组（P < 0.05）。两组术后1年感觉功能、运动功能评分均升高，且研究组高于对照组（P < 0.05）。研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P < 0.05）。研究组术后美国脊髓损伤协会（ASIA）分级评分高于对照组（P < 0.05）。研究组并发症发生率显着低于对照组（P < 0.05）。 结论 下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁患者经颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术治疗效果显着，可有效改善脊髓神经功能，降低并发症的发生。

[关键词] 颅骨牵引复位;颈前路减压融合术;下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁;临床研究

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0085-04

Clinical study of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking

JIAN Wei   WU Guangseng   XI Jiancheng   CAI Xiaojun   CHEN Xing   WANG Yongchuan

Department of Spinal Surgery， the 8th Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing   100191， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking. Methods A total of 96 patients with fracture and dislocation of the lower cervical vertebra combined with articular process lock admitted to the 8th Medical Center of PLA General Hospital from January 2015 to January 2018 were selected. According to the random number table method， all patients were divided into control group and study group with， 48 cases in each group. The study group was treated with skull traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion， while the control group was treated with anterior pry and fixation. The clinical efficacy， patient recovery， spinal cord nerve function and perioperative indexes of the two groups were compared， and postoperative complications of the two groups were recorded. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The scores of sensory function and motor function in the two groups increased one year after operation， and the score in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the amount of bleeding during the operation was less than that of the control group （P < 0.05）. The improvement of American spinal cord injury association （ASIA） grading of the study group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of  cranial traction reduction combined with anterior cervical decompression and fusion in treatment of  lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking is remarkable， it can effectively improve the spinal nerve function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Cranial traction reduction; Anterior cervical decompression and fusion; Lower cervical spine fracture and dislocation combined with articular process interlocking; Clinical study

下颈椎骨折脱位是指颈椎椎体骨折合并椎节的脱位，多伴颈髓损伤，骨折部位一般为第4～5颈及第6～7椎的间隙[1]。而当此类骨折患者伴有关节突绞锁时，病情极为严重，临床主要表现为肌肉痉挛、颈部疼痛，同时还可对脊髓产生影响，瘫痪率极高，需立即采取安全有效的治疗措施[2]。该病的治疗目的在于恢复椎体的正常序列、解除脊髓压迫、解除关节突绞锁、重建脊椎稳定性等。既往研究结果显示[3]，下颈椎骨折脱位的损伤部位集中于前中柱结构，加之脊柱的绝大部分功能由前柱承担。故而临床认为下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁患者选择前路手术具有一定的优势。现临床常见的前路手术有前路撑开撬拨复位固定以及颅骨牵引复位配合颈前路减压融合治疗方案，均可获得一定疗效，但关于此两种方式孰优孰劣仍存在一定争议。本研究通过比较上述两种方式的治疗效果，以期为临床术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年1月间解放军总医院（以下简称“我院”）第八医学中心接收的96例下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁患者，本研究已获取我院医学伦理委员会批准进行。纳入标准：①符合以下诊断标准[4]：术前经常规CT、X线、MRI检查确诊，CT、X线检查结果显示机体颈部无法正常活动、颈椎关节突跳跃及序列不稳，MRI检查结果显示受伤处脊髓前后方均受压;②均为新鲜骨折;③患者临床资料齐全;④均符合手术指征者;⑤患者及其家属知情本研究且签署同意书。排除标准：①既往有颈椎疾病史者;②合并恶性肿瘤、严重代谢性疾病者;③伴有心脑肝肾等脏器功能障碍者;④妊娠及哺乳期妇女。根据随机数字表法将所有患者分为对照组和研究组，每组各48例，其中对照组男26例，女22例，年龄31～65岁，平均（43.56±6.08）岁;受伤至入院就诊时间为2～15 h，平均（8.63±1.27）h;发病原因：交通事故19例，运动伤9例，高空坠落伤7例，摔倒伤10例，重物砸伤3例;骨折部位：C3～4 9例，C4～5 15例，C5～6 13例，C6～7 11例。研究组男25例，女23例，年龄30～66岁，平均（43.81±7.29）岁;受伤至入院就诊时间为3～16 h，平均（8.94±1.52）h;发病原因：交通事故17例，运动伤10例，高空坠落伤9例，摔倒伤11例，重物砸伤1例;骨折部位：C3～4 10例，C4～5 17例，C5～6 11例，C6～7 10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：清醒状态时经鼻插管，不行颅骨牵引，给予颈围制动和固定颈部。取颈前右侧处作一斜切口，经胸锁乳突肌内缘、血管鞘、气管、食管直至椎体，于脱位椎体相邻椎体正中间处放置牵开器，随后切除椎间盘，暴露硬膜，剥离骨膜，脱位部位复位，清除后纵韧带和椎间盘的组织，随后给予带锁钛板和融合器进行固定。研究组：术前给予常规颅骨牵引，若未能获得满意复位效果，可转为全麻下牵引。经气管内插管全身麻醉，患者颈部轻度屈曲10°～15°，双侧关节突绞锁者将下位椎体稍微朝前，头部在牵引条件下向后约10°～15°，单侧关节突绞锁者牵引后朝绞锁侧旋转，头颈部呈中立位稍过伸10°～15°，便可复位。随后给予颈前路减压融合术，于颈前路的右侧行一斜切口，切断颈阔肌，分离颈内脏鞘和颈动脉鞘，若患者绞锁合并椎间盘突出，复位后采用Cage椎间融合钛板内固定术进行治疗;若患者椎间盘突出，可将上下位椎体撑开，随后进行复位和椎管减压;若患者为绞锁合并骨折，可采用损伤节段椎体次全切钛网植入植骨融合钛板内固定术进行治疗。两组术后均给予常规抗感染、营养神经及激素治疗。出院后嘱咐患者颈托固定3个月，根据自身情况加强功能锻炼。

1.3 观察指标

采用门诊复查或电话随访等方式对研究对象进行为期6个月的随访。于术后6个月评价患者临床疗效，根据Odom 标准[5]评定疗效依据，具体如下。优：临床症状基本恢复，可正常工作;良：临床症状大部分有所改善，可坚持工作;可：仍有一定疼痛，步态不稳，未能恢复正常工作。总有效=优+良。比较两组患者手术情况，包括手术时间、术中出血量。于术前、术后1年采用美国脊髓损伤协会（ASIA）[6]评分中的感觉功能评估、运动功能评估评价患者恢复情况。其中感觉功能评估总分为224分，分数越高提示恢复越好;运动功能评估总分为100分，分数越高提示运动功能恢复越好。于术前、术后1年采用ASIA对患者脊髓神经功能进行分级，分为A～E级，其中A级为完全损害，B级为不完全性损伤，无运动能力但有感觉能力，C级为不完全性损伤，有一定的运动能力，肌力<3级;D级为不完全性损伤，有一定的运动能力，肌力≥3级;E级：患者感觉功能、运动功能恢复正常。记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率明显高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组ASIA评分比较

两组术前感觉功能、运动功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后1年感觉功能、运动功能评分均较术前升高，且研究组高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组围术期指标比较

研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组ASIA分级情况比较

术前两组ASIA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后两组患者ASIA分级均较术前提高，且研究组术后ASIA分级改善明显优于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组术后并发症发生情况比较

对照组术后出现6例咽喉部位疼痛、9例声音嘶哑、3例切口感染，术后并发症发生率为37.50%（18/48）;研究组术后出现2例咽喉部位疼痛、4例声音嘶哑、1例切口感染，术后并发症发生率为14.58%（7/48）。研究组并发症发生率显着低于对照组（χ2 = 6.544，P = 0.011）。

3 讨论

下颈椎骨折脱位作为严重的颈椎损伤，致残率极高[7-8]。而下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁约占下颈椎骨折脱位的50%，发病率极高，临床通常表现为颈部疼痛、麻木、生理前凸改变等，给患者正常生活和工作带来严重影响[9-10]。而手术减压复位可使脊椎获得稳定性，有效避免因脊椎不稳造成的继发性损伤，故通常需要手术治疗。目前临床针对该病的手术入路方式有3种，包括前路、后路以及前后联合入路，其中后路手术具有良好的复位及稳定关节突绞锁作用，但术中无法对前方进行处理，可能会促进前方破碎骨块及其软组织进入椎管引起进一步的损伤[11]。前后联合入路可完成前后路减压、经前柱植骨固定以及直视下后路解除绞锁恢复颈椎序列，继而使脊椎复位和固定，但该入路方式手术耗时长，且需在麻醉下翻动体位，手术风险较高[12]。既往有研究结果显示[13]，脊柱的80%～85%功能均有前柱承担。前路手术可较好获得脊柱重建，可直接解除前方压迫、减少脊髓二次损伤，且术式简单、创伤小[14-15]。前路撑开撬拨复位固定、颅骨牵引复位配合颈前路减压融合治疗方案均是临床常见前路入路手术，但临床有关具体方案的选择尚存在一定争议。

本研究结果中，研究组总有效率、ASIA评分、围术期指标均优于对照组，提示颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术治疗，可加快恢复进程，效果更佳。分析其原因，患者行颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术时处于全麻状态，而前路撑开撬拨复位固定则是在患者清醒状态时进行[16]。以往有研究[17-18]认为患者在清醒状态时，会对手术治疗产生一定的恐惧、焦虑心理，进而造成小质量的复位不佳，而加大质量不仅需医护人员密切观察体征，动态拍摄颈椎X线，同时还可能损伤脊髓神经功能，影响患者术后恢复效果。而颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术只需小质量配合手法复位即可，降低手术复杂程度，初步稳定脊柱，减压后防止神经损害加重，改善机体神经、运动功能。此外，本研究结果显示，研究组术后ASIA分级改善明显优于对照组，提示颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术在改善脊髓神经功能方面效果更佳。以往观点认为，前路撑开撬拨复位固定的操作重点是纵向撑开的距离，虽然也可将颈椎骨折脱位复位，但术中难以避免因牵拉、压迫造成的脊髓损伤，且椎间撑开的高度增加则会造成脊髓受压迫的伤害增加[19]。而颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术在全麻下复位，患者全身肌肉放松，术者只需熟练掌握手术操作，便可有效降低脊髓神经损伤风险[20]。本研究从并发症等方面对两种术式疗效进行比较，结果显示研究组并发症发生率低于对照组，这可能与颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术手术操作简便，术中可避免脊椎二次损伤有关[21]。此外，本研究不足之处在于样本量偏少、随访时间过短，后续仍需进行深入的研究。

综上所述，颅骨牵引复位配合颈前路减压融合术治疗下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁效果显着，可加快恢复进程，可有效改善脊髓神经功能，减少并发症发生率，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2019-09-29  本文编辑：封   华）