张成超 郭连瑞 谷涌泉 齐立行 郭建明 崔世军 刘一人

首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

脾动脉瘤在临床上属少见病，其发病率低，但在内脏动脉瘤当中仍是发病率较高的一种，仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤。脾动脉瘤临床常无症状，常由体检发现。有症状性的脾动脉瘤常表现为腹痛、消化不良、腹胀等，多病情凶险，一旦瘤体突然破裂，会导致严重的失血性休克，尤其对妊娠患者，死亡率可高达70%[1]。临床首选腔内介入治疗，具有创伤小，恢复快，并发症少等优点。本文回顾了1 例脾动脉瘤行覆膜支架植入后，因操作困难导致脾动脉近端形成夹层后，植入补救性裸支架的治疗过程，并对其进行了随访。报道如下：

1 病例资料

患者女，63 岁，主因“发现肿瘤标志物升高1 个月”于2019 年5 月6 日入住首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）消化内科。查体：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。查肿瘤标志物CA724：90.8 U/mL。行胃镜、肠镜检查未见异常。腹部CT 血管造影（CTA）提示：脾动脉瘤（图1），大小约2.5 cm×1.5 cm。2019 年5月17 日至我院血管外科进一步治疗，完善各项检查后于2019 年5 月28 日行脾动脉支架植入术。

治疗方法：Seldinger 法穿刺右侧股动脉成功后，置入5F 血管鞘，沿鞘管导入泥鳅导丝和造影导管，造影明确脾动脉瘤（图2），撤出5F 血管鞘，沿0.035 导丝置入6F 45 cm 长鞘，沿导丝导入8～50 mm Gore Viabahn 覆膜支架覆盖瘤腔，但因阻力大，撤支架输送器困难，反复尝试后撤出支架输送器后造影可见脾动脉近端夹层形成（图3），血流受限。导入8～30 Lifestent 支架在脾动脉夹层处定位准确后释放，造影可见夹层消失，血流通畅（图4）。撤出导丝导管后，穿刺点用Perclose 血管缝合器缝合，弹力绷带加压包扎。

图1 腹部增强CT 检查结果

图2 术中造影结果

图3 覆膜支架植入后患者造影检查结果

该病例均在技术上取得成功，覆膜支架植入后，支架输送器回撤困难，反复尝试后最终撤出输送器，造影可见夹层形成，考虑医源性损伤血管内膜，行补救性支架植入后造影可见脾动脉血流通畅，出院后口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片治疗。随访1 个月血流通畅。

图4 补救性裸支架植入后患者造影检查结果

2 讨论

脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，占内脏动脉瘤的58%～70%[2]，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，其病理机制目前仍不清楚，可能跟血管中层的弹力纤维和血管平滑肌的退化和缺失有关[3]。其可能的危险因素包括高血压、动脉硬化、女性、妊娠、肝硬化、肝移植、门脉高压症等[4]。

脾动脉瘤因解剖位置较深，临床常无明显症状，体表一般触及不到，只有当瘤体较大时可压迫周围脏器及神经，产生相关症状，如左上腹不适。瘤体较大时出现左肩背部放射性疼痛，瘤体刺激胃后壁可出现嗳气、呕吐等症状，尤其在进食后更明显。本病例就是患者体检抽血化验时发现CA724 升高而在消化内科住院进一步检查发现脾动脉瘤，住院时并没有腹部症状。脾动脉瘤破裂的致死率可高达10%～40%，所以临床一经发现且直径＞2 cm 或者巨大脾动脉瘤（≥5 cm），常需尽快手术处理，＜2 cm 的脾动脉瘤一般可临床随访观察[5-7]。所以本病例一经发现脾动脉瘤，经血管外科医生会诊后决定进一步实施手术治疗。王宏等[1]认为脾动脉瘤如符合以下条件需尽快手术治疗：①急性破裂或疑有破裂先兆；②瘤体直径＞2 cm，或瘤体进行性增大（每2 个月复查）；③欲妊娠或已妊娠；④直径＜2 cm，全身状况佳，患者要求治疗；⑤瘤体压迫邻近解剖结构，造成局部组织生理病理改变，引起症状；⑥门脉高压和区域性门脉高压。本例患者入院时并无腹部症状，而是在体检时发现肿瘤标志物升高要求住院进一步检查而发现脾动脉瘤，同时经腹部CTA 检查发现，动脉瘤在脾动脉中段，适合介入手术，但脾动脉迂曲仍给介入手术造成了不小困难，因而支架输送系统在操作时不能顺利回撤，造成血管内膜片翻起影响脾动脉供血。

脾动脉瘤的早期确诊一般经超声发现，进而行CTA 或数字减影血管造影（DSA）检查明确周围毗邻关系和管腔结构。内脏动脉瘤的CT 后处理可以明确辨识瘤壁有无钙化、瘤内是否有血栓形成，与周围组织是否黏连，为手术方式可以提供进一步的指导。外科手术曾是脾动脉瘤的标准治疗方式，适用于动脉瘤破裂出血、假性动脉瘤破裂先兆，靠近动脉开口处或累及脾动脉分支的，以及位于脾门区或瘤体弯曲度大而无法行介入治疗的患者[8]。外科手术方式主要包括：单纯瘤体切除术、瘤体切除联合脾脏切除术、瘤体切除联合脾血管重建术、瘤体切除联合胰体尾切除术。妊娠患者脾动脉瘤一旦破裂，患者本人死亡率高达75%，胎儿的死亡率高达95%。Jacobson 等[9]和Creidi等[10]分别介绍了1 例孕妇脾动脉瘤破裂的成功救治经验，孕妇和胎儿同时存活。Wiener 等[11]介绍了2 例妊娠患者脾动脉瘤破裂的救治经验，其中1 例患者死亡，1 例手术救治成功。Abhari 等[12]介绍了1 例妊娠34 周的患者，脾动脉破裂经紧急手术治疗后，孕妇和胎儿均得到了成功救治的病例经验。Zhang 等[13]介绍了1 例腹腔镜下成功救治脾动脉瘤破裂的成功经验。

但近年来随着腔内技术和材料的不断发展，腔内修复已经成为脾动脉瘤治疗的首选治疗方式之一，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点[14-15]。介入治疗主要包括弹簧圈栓塞术[16]、支架置入术以及两种方法的结合应用。Barrionuevo 等[17]总结的523 例行腔内治疗和252 例行开放手术治疗脾动脉瘤患者的资料显示，两种治疗方法的短期和长期的死亡率很低，且没有明显差别。但破裂性脾动脉瘤开放手术的死亡率较高。开放手术需要介入干预治疗的比率为0.00（95%CI：0.00～0.11），腔内治疗需再次介入干预治疗的比率约为0.07（95%CI：0.01～0.17）。Hogendoorn 教授等[18]对47 篇文献的1321 例脾动脉瘤患者的资料进行了分析，认为保守治疗组临床有症状率明显低于腔内治疗组和外科治疗组（P ＜0.001）。保守治疗组动脉瘤破裂率明显低于腔内治疗组和外科治疗组（P ＜0.001）。外科手术治疗脾动脉瘤30 d 内的死亡率高于腔内治疗组（P ＜0.001）。腔内治疗组每年介入再干预率高于开放手术组（P ＜0.001）。本例患者完善各项检查后，采用了支架植入覆盖动脉瘤，同时在术前也备好了弹簧圈准备栓塞瘤腔，但支架植入后造影无明显内漏，所以未做进一步栓塞治疗。

任家书等[19]总结了12 例脾动脉瘤患者的临床资料，其中10 例实施介入治疗；1 例具有外科手术指征，选择直接外科手术治疗；1 例造影后发现瘤体巨大，距离腹腔干开口过近，且有肠系膜上动脉等血管分支供血，而放弃介入办法，转为外科手术治疗。所有患者术后随访期间无死亡病例，无脾脏严重梗死、动脉瘤复发等并发症。张立魁等[20]回顾性分析35 例脾动脉瘤患者，均采用弹簧圈栓塞、覆膜支架植入、支架植入联合弹簧圈栓塞等腔内方法进行治疗。得出的结果为：技术成功率为100%，无围术期死亡病例，无严重并发症发生。29 例患者随访22 个月（3～41 个月），随访期间内发现4 例患者存在小面积脾梗死，无临床症状。1 例患者出现支架内狭窄，经球囊扩张并植入球扩式支架改善。无脾动脉瘤增大、复发或破裂病例。Zhu 等[21]介绍了42 例脾动脉瘤的病例资料，长期随访结果显示：腔内治疗的患者1 例，血管内组术后1 年和3 年的动脉瘤免于再干预率分别为95.5%和82.4%，开放手术的为100%，开放修复和血管内修复在后期生存率和再干预率上比较，差异无统计学意义。本例患者在术前方案拟定时，也充分考虑到介入手术时血管迂曲的情况，准备了裸支架和覆膜支架应对术中可能会出现夹层、血管破裂等情况，同时准备了开腹手术备选方案，但最终经腔内治疗完成操作，避免了进一步的创伤和更多并发症的发生。

本例患者来院就诊并无明显腹部症状，因发现肿瘤标志物升高收入消化内科，肿瘤标志物CA724：90.8 U/mL，后行胃镜、肠镜检查均未见异常，腹部CTA 发现一约2.5×1.5 cm 大小的脾动脉瘤。完善各项检查后于2019 年5 月28 日在血管外科行脾动脉瘤支架植入术。本病例在造影时可见脾动脉迂曲，在导入覆膜支架植入覆盖瘤腔后，支架输送器回撤困难，考虑动脉迂曲造成与支架输送器摩擦导致阻力太大，回撤支架输送器困难，反复旋转、前进、后退后艰难撤出输送器，造影可见脾动脉近端内膜片掀起，考虑医源性损伤血管内膜导致夹层形成，立刻导入补救性裸支架释放，造影可见脾动脉近、远端血流通畅，脾脏实质显影好。出院后口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片治疗。随访1 个月血流保持通畅，无特殊不适。由此笔者总结认为，在内脏动脉瘤的治疗过程中，操作需更加细致轻柔，防止损伤血管内膜，在无法后撤支架输送装置时，不要盲目操作，一定要耐心的反复尝试，否则一旦出现动脉破裂或者严重的夹层，后果将是灾难性的。另外在术前，需仔细研究病例资料，明确血管是否迂曲和严重钙化，预估手术难度，提前备好匹配直径的裸支架和覆膜支架，万一术中出现夹层或者动脉破裂可以迅速覆盖病变，挽救患者生命。动脉瘤支架植入术后需规律口服阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治疗，以保证支架的远期通常率，并且常需根据患者的具体情况制订有效安全的用药方案。

腔内治疗脾动脉瘤创伤小、恢复快，与开放手术比较，有更低的围术期死亡率，近期临床疗效较好，是临床治疗脾动脉瘤首选的治疗方案之一，术前要仔细评估，备好覆膜和裸支架，术中操作轻柔细腻，防止血管损伤和并发症。其二次介入干预率要高于开放手术，需定期和长期的随访观察。