郑苏 彭力 穆敬平
[摘要] 目的 探讨经颅直流电刺激联合分期针刺对脑卒中患者上肢运动功能影响。 方法 选取2016年1月～2018年12月湖北省十堰市太和医院康复中心脑卒中偏瘫患者120例，采用随机数字表法分成分期针刺组、分期针刺联合经颅直流电刺激（tDCS组）、联合组，每组40例。tDCS组采用经颅直流电刺激治疗，分期针刺组采用分期针刺治疗，联合组采用经颅直流电刺激联合分期针刺治疗。治疗6个疗程后，评价临床效果，使用Fugl-Meyer评定量表（FMA）、改良Barthel指数（MBI）、采用改良 Ashworth量表（MAS）进行评定，观察并比较三组治疗前后的临床分期分布情况。 结果 联合组总有效率明显高于tDCS组和分期针刺组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前三组FMA评分、MBI、MAS评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。治疗后，联合组FMA评分、MBI、MAS评分高于分期针刺组、tDCS组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;且分期针刺组FMA评分、MBI、MAS评分高于tDCS组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。联合组治疗后临床分期好于分期针刺组、tDCS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 tDCS联合分期针刺可以改善脑卒中偏瘫上肢FMA评分、MBI、MAS评分，提高上肢运动功能和肌张力的恢复，改善患者生活能力，提高临床疗效。
[关键词] 经颅直流电刺激;分期针刺;脑卒中;上肢;运动功能
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0086-04
Effect of transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture on upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia
ZHENG Su1 PENG Li2 MU Jingping1
1.Department of Medical， Shiyan Taihe Hospital （Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan 442000， China; 2.Shiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China
[abstract] Objective To investigate the effect of transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture on upper limb motor function in patients with stroke. Methods A total of 120 patients with hemiplegia caused by stroke in Department of Medical， Shiyan Taihe Hospital of Hubei Province from January 2016 to December 2018 were selected. They were divided into transcranial direct current stimulation group （tDCS）， staging acupuncture group， combined group， with 40 patients in each group. tDCS group was treated with transcranial direct current stimulation. Staging acupuncture group was treated with staging acupuncture. Combined group was treated with transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture. After 6 courses of treatment， the clinical effect was evaluated. Fugl-meyer rating scale （FMA）， modified Barthel index （MBI）， and modified Ashworth scale （MAS） were used for evaluation. The distribution of clinical stages before and after treatment were observed and compared. Results The total effective rate of combined group was significantly higher than that of tDCS group and staging acupuncture group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in FMA score， MBI and MAS score between three groups before treatment （all P > 0.05）. After treatment， FMA score， MBI and MAS score of combined group were higher than those of staging acupuncture group and tDCS group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Moreover， FMA score， MBI and MAS score of staging acupuncture group were higher than those of tDCS group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The clinical staging of combined group was better than that of staging acupuncture group and tDCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion tDCS combined with staging acupuncture can improve FMA score， MBI and MAS scores of upper limb in hemiplegia after stroke， improve the recovery of upper limb motor function and muscle tension， improve patients′ ability to live and improve clinical efficacy.
[Key words] Transcranial direct current stimulation; Stage acupuncture; Stroke; Upper limb; Motor function;
脑卒中是严重影响人类生命健康和生活质量的急性脑血管病，具有高发病率、高致残率的特点。随着人们生活水平的提高和生活方式的转变，肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等脑卒中的发病风险随之增高，致使脑卒中发病患者增加。随着现代医疗水平的进步，脑卒中死亡率明显下降，但患者多数伴不同的功能障碍[1]。上肢动作如吃饭、穿衣等在日常生活自理中占据较为重要的地位，如果不能得到积极有效的恢复，将严重影响患者的生活能力，同时给家庭造成一定的经济负担[2]。因此，对上肢功能积极有效地改善，生活能力大幅度地提高，是脑卒中患者积极迫切的需求，也是临床康复重要的目标之一[3]。
针灸治疗脑卒中后偏瘫患者的运动障碍优势明显、效果显着，已经得到诸多专家的认可。分期针刺是在现代医学理念的基础上结合传统针刺的一种治疗方法，结合脑卒中不同分期“软瘫期—痉挛期—恢复期”病理机制给予不同的针刺疗法[4]。本研究采用分期针刺联合经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中患者进行治疗，探讨分期针刺联合经颅直流电刺激对脑卒中患者上肢运动功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取湖北省十堰市太和医院（以下简称“我院”）康复中心2016年1月～2018年12月脑卒中住院患者120例，依据随机数字表法将其分为分期针刺组、tDCS组、联合组，每组40例。三组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]诊断标准;②初次发病，病程4～8个月内;③生命体征平稳，症状不再进展持续48 h以上;④年龄51～70岁;⑤意识清楚，依从性好，无认知障碍;⑥发病后有明显上肢功能障碍者;⑦患者知情同意。排除标准：①有精神病、癫痫病史者;②合并肝脏、肾脏等脏器衰竭者;③并发严重影响患侧上肢感觉、运动功能等疾病或上肢有金属植入者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤发病前有明显上肢功能障碍者。
1.2 方法
所有患者均给予神经内科脑卒中常规基础治疗，包括营养脑细胞、控制血压、降脂、改善循环等。
tDCS组：选用IS200型智能电刺激仪，直流电模式，强度为1.5 mA[6]，刺激中央前回上肢运动支配投影区和肩部。操作方法：酒精消毒后将智能电刺激仪的阴极置于患者健侧中央前回上肢运动支配投影区，阳极置于患侧肩部，治疗20 min。然后将阳极置于患侧中央前回上肢运动支配投影区，阴极置于健侧肩部治疗20 min。每天1次，6 d为1个疗程，共治疗6个疗程。分期针刺组：①软瘫期[7]。穴位：内关、尺泽、人中、极泉、委中、三阴交。操作方法：人中斜刺0.3～0.5寸，重用雀啄手法以眼泪湿润为佳;三阴交采用提插补法;极泉采用泻法，以上肢出现抽动为佳;内关、尺泽、委中均采用捻转提插泻法。②痉挛期。穴位：手阳明经臂臑、肩髃、偏历、阳溪，手太阳经臑俞，手少阳经天井、外关和手厥阴经内关穴。操作方法：诸穴位常规针刺，阳经穴位采取体补法，阴经穴位采用泻法。③恢复期。穴位：手阳明经手三里、肩髃、合谷，手少阳外关。操作方法：诸穴位常规针刺，连接电针，波形为疏密波，频率1.2 Hz。每次治疗30 min，每天1次，6 d为1个疗程。联合组采用分期针刺联合tDCS治疗。
1.3 观察指标
①治疗前后由同一治疗师进行康复评定，运动功能评定采用Fugl-Meyer评定量表（FMA）（上肢部分）[8]评定;日常生活活动能力（ADL）采用改良Barthel指数（MBI）（上肢部分）[9]进行评定;肌张力评定采用改良Ashworth量表（MAS）（上肢部分）[10]进行评定。②观察并比较三组治疗前后的临床分期分布情况。
1.4疗效判定标准
参照《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》[11]，根据FMA提高分率进行临床疗效评价，分为显效、好转、无效3类，总有效率（%）=（显效+好转）例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组间比较采用t检验;计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组FMA评分和MBI比较
治疗前三组FMA评分和MBI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，三组FMA评分和MBI比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。联合组FMA评分、MBI高于分期针刺组、tDCS组;分期针刺组FMA评分、MBI高于tDCS组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
表2 三组FMA评分和MBI比较（x±s）
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05;与tDCS组治疗后比较，#P < 0.05;与分期针刺组治疗后比较，△P < 0.05。tDCS：经颅直流电刺激;FMA：Fugl-Meyer评定量表;MBI：改良Barthel指数
2.2 三组MAS评分比较
治疗前三组MAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后三组MAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后联合组MAS评分高于分期针刺组、tDCS组;分期针刺组评分高于tDCS组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
表3 三组患者MAS评分比较（分，x±s）
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05;与tDCS组治疗后比较，#P < 0.05;与分期针刺组治疗后比较，△P < 0.05。tDCS：经颅直流电刺激;MAS：改良Ashworth量表
2.3 三组临床效果比较
三组临床效果比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。联合组总有效率高于tDCS组、分期针刺组;分期针刺组总有效率高于tDCS组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。
表4 三组临床效果比较（例）
注：与tDCS组比较，#P < 0.05;与分期针刺组比较，△P < 0.05。tDCS：经颅直流电刺激
2.4 三组治疗前后临床分期分布情况
三组治疗前临床分期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;三组治疗后临床分期分布比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。联合组治疗后临床分期好于分期针刺组、tDCS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
表5 三组患者治疗前后分期分布比较（例）
注：χ2、P值为三组治疗后总体比较。与tDCS组治疗后比较，#P < 0.05;与分期针刺组治疗后比较，△P < 0.05。tDCS：经颅直流电刺激
3 讨论
随着人们生活水平的提高和生活方式的转变，肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等脑卒中的发病风险随之增多，致使脑卒中发病率增加。伴随着现代医疗水平的进步，卒中死亡率明显下降，但存活的患者多数伴有不同的功能障碍[12]，尤以运动障碍最为显着[13]。
脑卒中患者上肢运动障碍发生率为55%～75%，89%的上肢运动障碍患者卒中6个月后不能完全康复，其中62%的患者上肢无法自由活动[14]。人体上肢运动比下肢更为精细，且上肢大脑皮质代表区的面积是下肢的2倍，因此脑卒中患者的上肢功能恢复往往比下肢慢[16]。脑卒中偏瘫患者的上肢运动功的恢复，成为提高患者日常生活和工作能力关注的焦点，也是康复治疗的重点和难点[15-19]。因此，上肢运动功能积极有效的恢复，在脑卒中患者康复治疗中占据较为重要的意义。
根据疾病的进展，脑卒中会呈现“软瘫期—痉挛期—恢复期”，其临床表现、病理机制完全不同，因此治疗全过程不应仅用一种方法，应根据不同时期发病特点采用不同方法进行治疗[20]。软瘫期窍闭神匿，神不导气，出现神昏、肢体瘫痪等症状。内关属于手厥阴心包经，为八脉交会穴，且心包均有代君受邪、行令之功，刺之可醒脑开穷、宁心安神;人中为督脉穴位，督脉为阳脉之海，刺之有醒神开窍，调动一身之阳之效;极泉为手少阴心经之穴，具有开窍醒神的功效;三阴交为足太阴脾经之穴，为肝脾肾交会之处，具有滋阴、生精、益髓的功效，联合足太阳膀胱经的委中和太阴肺经尺泽，诸穴位共奏开窍醒神、疏通经络之效。痉挛期肌张力增高甚至亢进，腱反射尤进，部分关节可能出现独立运动。此时内侧屈肌呈挛缩屈曲状，外侧肌呈驰缓疲软状，即“阳缓而阴急”，属于阳虚阴盛之证。治疗上应“泻其有佘，补其不足”，以达阴阳平衡之态。故治疗选取上肢手阳明经臂臑、肩髃、偏历、阳溪，手太阳经臑俞，手少阳经天井、外关穴以补阳之虚，同时配上手厥阴内关，以达“阴中求阳”，从而使“阳得阴助而生化无穷”。恢复期痉挛症状逐渐好转，上肢体运动协调逐渐趋向正常，功能逐渐恢复，但部分患者仍有肢体乏力等后遗症。此时患者气血亏虚，属于中医萎证范畴，“治萎独取阳明”，故手阳明大肠经手三里、肩髃、合谷，手少阳三焦经外关等穴位。tDCS是一种神经康复辅助技术，可以促进运动功能恢复，具有安全、无侵害性、操作简便等特点，在临床上应用较为广泛[21-22]。
本研究结果显示，联合组治疗总有效率明显高于tDCS组和分期针刺组，治疗后FMA、MBI、MAS与tDCS组和分期针刺组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），且联合组在改善患者患侧偏瘫肢体的分期方面明显优于tDCS组和分期针刺组。
综述所述，tDCS联合分期针刺治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能效果显着，可有效提高上肢运动功能和恢复肌张力，改善患者生活能力，提高临床效果。
[参考文献]
[1] 胡寅虎，朱燕，厉坤鹏.新Bobath技术结合镜像训练对脑卒中偏瘫上肢功能的影响[J].按摩与康复医学，2018， 9（7）：28-30.
[2] 蔡海鸥.作业疗法在偏瘫患者上肢精细动作恢复中的作用[J].中国康复理论与实践，2000，6（2）：62-64.
[3] 孟庆芳，何勤，刘依凌，等.上肢康复机器人联合高压氧对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2015，22（2）：137-139.
[4] 韩平，陈立典，陶静.头针结合作业疗法对脑卒中患者上肢运动功能及生活自理能力的影响[J].中国康复医学杂志，2008，23（4）：360-361.
[5] 郑苏，胥婧，彭力.镜像治疗联合分期针刺对脑梗塞患者上肢运动功能的影响及SPECT研究[J].针灸临床杂志，2018，34（2）：24-28.
[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[7] 许明辉，石学敏.“醒脑开窍针刺法及临床研究”[J].辽宁中医杂志，2010，37：29-32.
[8] 沈芳，王晶，曾明.镜像疗法在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复中应用的研究进展[J].中国康复医学杂志，2016，31（5）：590-593.
[9] Sullivan KJ，Tilson JK，Cen SY，et al. Fugl-Meyer assessment of sensorimotor function after stroke：standardized training procedure for clinical practice and clinicaltrials [J]. Stroke，2011，42（2）：427-432.
[10] 潘俊晓，陈艳萍，位娜娜.平衡针结合运动再学习疗法对脑卒中患者上肢功能恢复的影响[J].针刺研究，2018， 43（2）：123-126.
[11] 包宗昭，李成林.临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍[J].中国临床药理学与治疗学，2000，5（2）：164-166.
[12] 杜燕，张杰，熊秋翌，等.肠内营养与肠内肠外联合营养方案对脑卒中后吞咽障碍患者疗效及营养状态的影响[J].临床和实验医学杂志，2019，18（22）：2419-2422.
[13] Wu ZS，Yao CH，Zhao D. Epidemiological study on incidenceand mortality of stroke in Chinese population [J]. Zhonghua LiuXing Bing Xue Za Zhi，2003，24：236-239.
[14] J？觊rgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al. Outcome and time course of recovery instroke. PartⅠ：outcome. The Copenhagen Stroke Study [J]. Arch Phys Med Rehabil，1995，76（5）：399-405.
[15] Kwakkel G，Kollen BJ，van der Grond J，et al. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb：impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke [J]. Stroke，2003，34（9）：2181-2186.
[16] 杨兰兰.针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的价值分析[J].中外医学研究，2019，17（10）：65-66.
[17] 李素丹，何韵婷.针灸结合康复训练治疗脑卒中患者吞咽困难的效果及对患者ADL评分的影响[J].中国现代医生，2019，57（11）：111-113.
[18] 张志强.醒脑开窍针刺法结合任务导向性训练治疗脑卒中的临床效果观察[J].中国医药科学，2018，8（13）：80-82.
[19] 贾云哲，吕晓宇.针灸联合活血通络汤治疗脑卒中后认知功能障碍的临床研究[J].中国医药导报，2018，15（4）：113-116.
[20] 丁全娃，惠建萍.分期针刺联合康复治疗对脑卒中患者运动功能及日常生活能力的影响[J].青海医药杂志，2016，46（1）：55-57.
[21] Hummel FC，Cohen LG. Non-invasive brain stimulation：A new strategy to improve neurorehabilitation after stroke [J]. Lancet Neurol，2006，5（8）：708-712.
[22] Boggio PS，Nunes A，Rigonatti SP，et al. Repeated sessions of noninvasive brain DC stimulation is associated with motor function improvement in stroke patients [J]. Restor Neurol Neurosci，2007，25（2）：123-129.
（收稿日期：2019-09-16 本文编辑：刘明玉）
